成人爆发性心肌炎诊断与治疗专家共识解读

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1、成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读中山大学附属第一医院张玮主要内容暴发性心肌炎的定义及病理生理暴发性心肌炎的临床评估暴发性心肌炎的诊断及治疗暴发性心肌炎的定义心肌炎：各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素或药物毒性暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，

2、但一旦度过急性危险期，长期预后良好3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病无差异4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起5、冬春季发病较多，长期疲劳似易发病暴发性心肌炎的病理生理病毒直接损伤免疫介导的组织损伤•病毒侵蚀心肌细胞及其•由于病毒侵蚀组织损伤他组织细胞并在细胞内而释放的细胞因子，一复制，引起心肌变性、方面导致炎症水肿，另坏死和功能失常；细胞一方面趋化炎症细胞裂解释放出的病毒继续（单核巨噬细胞、淋巴感染其他心肌细胞及组细胞、中性粒细胞）在织，同时释放出细胞因间质中浸润，引起细胞子造成损

3、害毒性反应、抗原抗体反应，以及炎性因子对心肌造成损伤暴发性心肌炎的病理生理对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病理生理机制暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞因子释放、免疫反应还可以导致全身多器官损伤，因此严格意义上是一个心肌受累为主要表现的全身性疾病暴发性心肌炎的病理学改变主要的病理学改变为：心肌细胞水肿、凋亡、坏死、炎性细胞浸润临床评估一：症状心肌受损表现（前驱其他组织器官受累

4、表病毒感染前驱症状血流动力学障碍症状后数日或1~3周）现•发热、乏力、鼻塞、•气短、呼吸困难、•部分患者迅速发生•肝功能异常：天门流涕、咽痛、咳嗽、胸闷或胸痛、心悸、急性左心衰或心源冬氨酸氨基转移酶腹泻头昏、极度乏力、性休克，出现肺循升高可达1~2万U/L，•是诊断心肌炎的重食欲下降环淤血或休克表现严重时出现胆/酶分要线索，需详细询•患者就诊的主要原•严重呼吸困难、端离问病史因，72%的患者发坐呼吸、咯粉红色•肾功能损伤：血肌生呼吸困难，32%泡沫痰、焦虑不安、酐水平升高、少尿发生胸痛大汗、少尿

5、或无尿或无尿等•凝血功能异常：出•可出现皮肤湿冷、血、弥散性血管内苍白、发绀、可呈凝血现皮肤花斑样改变、•呼吸系统受累：肺甚至意识障碍部感染甚至低氧血•少数发生晕厥或猝症即呼吸窘迫综合死征（ARDS）临床评估二：体征生命体征心脏相关体征其他表现•体温：部分患者有体•心界通常不大•休克时可出现湿冷、温升高•听诊心音明显低钝，末梢循环差及皮肤花•血压：低血压，严重常可闻及第三心音及斑样表现时血压测不出第三心音奔马律•灌注减低和脑损伤时•呼吸：呼吸急促（频•左心功能不全和合并可出现烦躁、意识障率＞30

6、次/min）或呼肺炎时可出现肺部啰碍甚至昏迷吸抑制（严重时频率音•肝脏损伤时可出现黄＜10次/min），血氧•罕有右心功能不全表疸饱和度＜90%，甚至现•凝血功能障碍时可见40~50%皮肤瘀斑瘀点•心率：心动过速（＞120次/min）或心动过缓（＜50次/min）临床评估三：辅助检查实验室检查心电图胸部X线和CT•心肌损伤标志物/心•对本病诊断敏感度较•大部分患者心影不大肌酶谱：以肌钙蛋白高，但特异度低，应或稍微增大最为敏感和特异多次重复检查，比较•因左心功能不全而又•①无明显酶峰，提示器变化肺

7、淤血或肺水肿象征病变为渐进性改变•窦性心动过速最为常•急性肺泡性肺水肿时•②持续增高说明心肌见；频发房性早搏或肺门呈蝴蝶状持续进行性损伤和加室性早搏是心肌炎患•合并有病毒性肺炎可重，提示预后不良者住院的原因之一出现严重弥漫性病变•出现束支阻滞或房室或整个肺部炎症浸润传导阻滞提示预后不加上严重心力衰竭肺良淤血实变而表现为所•ST-T常见，代表心肌谓“白肺”复极异常临床评估三：辅助检查超声心动图冠状动脉造影其他检查•弥漫性室壁运动减低：为•部分心肌炎尤其是炎症波•有创血液动力学监测蠕动样搏动，为心肌

8、严重及心包和胸膜者以胸痛就•心脏磁共振成像（MRI）弥漫性炎症到导致心肌收诊，查心电图有相邻导联•经皮心内膜心肌活检缩力显著下降所致，早期ST段抬高，并心肌酶谱升•病原学检测变化和加重极快。高，与心肌梗死难以鉴别•心脏收缩功能异常：可见•这种情况下建议尽早进行射血分数显著降低，甚至冠状动脉造影检查低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常•心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大•室间隔或心室壁可稍增厚，系心肌炎性水肿所致。•可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌