附件二：评审申请和自评报告

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1、安全生产标准化评审申请申请单位:所属单位：申请性质：申请等级:申请日期:安全环保部印制—基本情况表申请单位名称地址邮编单位性质所属上级单位法定代表人电话传真主营业务范圉固定资产万元在职人数人安全管理机构名称负责人联系人电话传真手机邮箱评审标准已经取得的安全生产标准化专业、登记、时间和发证机关：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本单位安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长成员二、单位重要信息1•单位概况:2.近三年本单位重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病发生情况3•安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）4.特

2、殊危险区域或限制区域说明三、其他事项表1.巾请单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必须的真实信息□是□否2.提交申请书时，应附资料◊工商营业执照或事业单位法人证书复印件◊安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不提供）◊安全生产组织机构及安全管理人员名录◊安全生产标准化管理制度文件（含规章制度、操作规程、设施设备安全技术文件等）清单◊主要科研生产设备设施清单◊重大危险源（点）资料◊危险、有害作业场所清单◊自评报告◊自评扣分项目汇总表◊评审需要的其他资料3.自评标准4.自评评分5.口评结论:法定代表人（签字）：（申请企业盖章）年月日6.集团公司质量安全坏保部意

3、见：（签名）：（盖章）年月日申请材料填报说明1、“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位公章。2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。3、“单位性质”按照营业执照或单位法人证书的内容填写。4、“已经取得的安全生产标准化资质、等级、时间和发证机关”按单位已经取得的有关安全生产标准化资质的最高等级填写，包括评审标准、评审机构。5、“单位概况”包括单位各项业务及所属行业、经营范围、武器装备科研生产许可类别、业务概况、规模（能力、产量、产值、职工人数）、安全生产工作特点等。6、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。7、“

4、自评标准”为单位自评时所采用的考评标准。安全生产标准化自评报告单位名称：所属单位：标准化等级：证书有效期：年月日至年月日安全环保部印制安全生产标准化自评情况概述一、自评评分汇总表二、安全生产标准化年度运行情况（含存在问题集改进情况）1、安全生产工作目标情况2、组织机构和职责3、安全投入4、安全生产管理制度5、教育培训6、生产设施设备7、作业安全情况8、隐患排查和治理9、重大危险源监控10、职业健康11、应急救援12、事故及报告、调查处理13、绩效评定和持续改进三、安全生产重点任务完成情况国务院安委会、国家安全监管总局、国家科工局、集团公司部署的安全生产专项活动、重点工作等

5、完成情况四、自评结论：法定代表人（签名）：（单位盖章）年月日