2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

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1、住院病案首页年　　季表　　号：川卫统4-1表制定机关：四川省卫生和计划生育委员会批准机关：四川省统计局批准文号：川统计函[2014]10号有效期至：2015年2月医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市

2、县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入名称9.其他入院时间年月日时分入院科别病房转科科别出院时间　年月日时分出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院情况□1.危2.急3.一般入院诊断疾病编码主要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重□1.是2.否出院诊断疾病编码入院病情出院情况出院诊断疾病编码入院病情出院情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无出院情况：1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5

3、.其他损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号TNM分期：□1.Ⅰ期　2.Ⅱ期　3.Ⅲ期　4.Ⅳ期药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查随诊□1.是2.否随诊期限周月年科主任主任(副主任)医师主诊医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员11病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1.是2.否使用持续时间：小时联合用药□1.是2

4、.否手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////是否实施临床路径管理□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否，退出原因：是否变异□1.是　2.否，变异原因：离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院

5、□1.是2.否与上次出院日期间隔天数______天住院费用（元）：总费用__（自付金额：其他支付：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14

6、）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：手机：△报出日期：年月日填表说明：1．本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院（站）

7、、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。2．本表为季报，自2015年第一季度开始报送，乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送，季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。11住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（

8、卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按