肺部阴影病例分享

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1、病例分享新桥医院呼吸内科陈敏病史(一):患者柯XX,男,69岁,退休工人,于2014-6-9入院。主诉:咳嗽、咳痰1月。现病史:患者于1月前因受凉后出现咳嗽,咳少许黄色粘痰,无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊,胸部CT提示:“左肺下叶阴影,左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜:左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天(用药不详)无缓解,复查胸部CT,病灶无吸收。为进一步治疗来我院。病史(二):自患病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,无体重下降。既往史:“2型糖尿病”10余年,血糖控制差。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体:T36.7

2、℃P78次/分R20次/分BP141/90mmHg全身浅表淋巴结未扪及,左肺叩诊呈浊音,左肺呼吸音减低,未闻及干湿罗音,余无特殊。胸部CT:2014-06-09初步诊断:社区获得性肺炎双肺?继发性肺结核双肺?肺炎旁胸腔积液?2型糖尿病完善检查抗感染莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦控制血糖等诊治经过:辅助检查:血气分析(Fio221%):PH7.43PCO229.4mmHgPO2100.2mmHgHCO3-19.8mmol/LC反应蛋白:38.5mg/L血沉:57mm/h空腹血糖:12.3mmol/L胸水:PR55.1g/LLDH220u/LADA28u/LWBC1

3、460*106/LCEA正常血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常纤维支气管镜:左主支气管下段左舌叶支气管病原学检查:痰涂片:未查见抗酸杆菌痰培养:正常细菌生长血培养:未见细菌生长纤维支气管镜刷检及灌洗:未查见抗酸杆菌经皮肺穿病理:玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润注:患者在穿刺中出现大咯血PET-CT左肺团片状,片絮状高密度影FDG(15.85)、增高,倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影,倾向于炎症。左侧胸腔积液。诊断:肺炎双肺肺炎旁胸腔积液2型糖尿病建议:莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT一月以后......院外

4、患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液,无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。于2014-7-25复诊胸部CT:左肺感染及左侧胸腔积液较前增加,再次入院。2014-07-25胸部CT:实验室检查:2014年6月血常规、降钙素原正常CRP38.5mg/L血沉57mm/h2014年7月血常规、降钙素原正常CRP88.6mg/L血沉87.8mm/h新增检查结核感染T细胞:393.9Pg/ml抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)讨论:目前诊断下一步诊治CAP?机化性肺炎?结核?肺癌?无畏寒、发热,抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常,不支持普通细菌感染(X)血糖

5、控制差,抗感染后症状缓解,病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润(可疑)肿瘤标记物正常,肺穿结果及PET-CT均不支持(X)血糖控制差,抗感染治疗无效,TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状,抗酸(-)(可疑)下一步治疗:胸腔镜胸水减少,无法制造人工气胸再次肺穿既往穿刺后大咯血风险,家属拒绝甲强龙40mg1次/日2014-8-1全科讨论机化性肺炎甲强龙治疗1周后胸部CT(08-07)左上肺病灶有所吸收胸水减少此后......2014-8-28(激素治疗1月)复查CT:左侧胸腔积液明显减少,左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。2014-10-18深圳医院复查胸部CT:双

6、肺多发异常密度增高影,停甲泼尼龙;于2014年10月23日第三次入院。诊治经过:2014-62014-72014-10白细胞109/L6.747.235.11血红蛋白g/L11511896↓白蛋白g/L3536.430.8↓G和GM试验+血沉mm/H578790侵袭性肺曲霉菌?伏立康唑2014-10-28胸部CT右肺病灶明显增加伴有晕征、磨玻璃变空腔形成2014-11-8患者出现喘息、呼吸困难转入ICU;血气(Fio210L/min)PH7.28PCO248.8mmHgPO251mmHg血常规:HB85g/LCRP:101mg/LPCT:1.29ng/ml肝功

7、:ALB28g/L痰涂片未见菌丝、孢子痰涂片:抗酸(-)2014-11-8胸片真菌合并细菌其他结核恶性肿瘤COP高龄、糖尿病、激素,影像学表现,CRP、PCT↑,G、GM(+)双侧、单侧的实变影,沿着胸膜下分布,病灶变化快,此起彼伏,对激素有效,停激素后增加(可能小)肺穿、PET均不支持肺癌;但激素治疗有效,停药加重,原发肺部淋巴瘤?糖尿病,激素,血沉、TB感染T细胞(+),但短期进展迅速,反复痰抗酸(-)01无创呼吸机CPAP8cmH20FiO280%02替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑03控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等0411-11CPAP

8、8cmH20FiO2100%0511-

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