创伤后横纹肌溶解症

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1、创伤后横纹肌溶解症浙江省嘉兴市第二医院ICU蔡继明提纲概述临床认识过程临床表现发生机制诊断治疗原则血液净化治疗病例横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)病生理基础：横纹肌坏死后肌红蛋白等内容物释放入血引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合症RM认识1881年Fleche报道肌肉压迫可致横纹肌溶解二战期间大量外伤后RM，称间隙或挤压综合征70年代后国外开始报道中风、中毒、感染等非创伤性RM近年国内报道增多挤压综合征Crushsyndrome1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了

2、“Crushsyndrome”一词，即挤压综合征；并将其表现总结为：不同程度的休克症状、肢体肿胀和黑色血尿。RM病因创伤非创伤药物:他汀类;非甾体类抗炎药;左氟沙星;维库溴铵等酒精、毒品感染：病毒、细菌其他:内分泌代谢异常、肌疲劳、中暑等临床表现横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力,血清CK达正常值的10倍以上尿中肌红蛋白>1g/L时尿呈红褐色并发症急性肾衰、低/高钙、高磷、高钾血症、肌间隔室综合征、血小板减少或DIC等重症患者可有多器官功能衰竭发病机制各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜

3、损伤和(或)细胞能量代谢障碍肌损伤机制组织缺血缺血再灌注损伤自由基损伤炎症激活中性粒细胞细胞内钙超载易发创伤部位其发生部位与解剖特点有关①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部(骨盆)等。与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。ARF机制肌红蛋白传统观点：肌红蛋白管型，肾小管堵塞高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞RML诊断肌肉损伤的诊断CK>1000U/L,CK达正常5-10倍上限。正常人CK-MB/CK<

4、1%,当其比值介于1%～3%提示为骨骼肌受损？肌红蛋白血症和肌红蛋白尿当肌红蛋白水平超过5～15mg/L时,开始从肾脏排出肌活检治疗水化治疗:关键是及早（6h内）进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,入量200-700ml/h，维持尿量200ml/h伤肢处理碱化尿液利尿：甘露醇、袢利尿剂，有争议连续性血液净化水化治疗SeverMS,etal.ManagementofCrush-RelatedInjuriesafterDisastersNEnglJMed2006;354:1052-63.伤肢处理管向东等：施行筋膜切开术应慎

5、重，对于伤肢血运良好、损伤肌肉无明显坏死者应严密观察，加强利尿，早期进行血液净化等综合治疗，只有当伤肢局部张力明显增高，肢伤远端动脉搏动消失(注意排除动脉损伤及低血压所致)的情况下才考虑手术处理邢迎红等，血液净化治疗横纹肌肉溶解综合征，中国危重病急救医学，05，17（10）35例中22例CVVH治疗，16例PE连续治疗3-5天，结果4例死亡，5例严重创伤后CBP无效经截肢好转，5例未发生ARF陈娟,管向东.创伤致横纹肌溶解症的诊治,新医学,2008,39(11),707肾上腺糖皮质激素除非是针对病因(如多发性肌炎、皮

6、肌炎、血管炎)进行治疗,文献报道中多未应用该类药物治疗RML血液净化疗法血液净化疗法可以有效治疗RM-ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17800道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除尽早干预血液净化治疗的时间可能长达1～3个月CVVH:治疗RMARF最优方法15patientswithacuteRMandAKIduetocrushsyndrome(n=7),beestings(n=5),polymyositis(n=2)andheroinpoisoning(n=1)CVVHforatleast48

7、huntiltheconditionsturnedtobestable,thenreplacedbyintermittentrenalreplacementtherapy(intermittenthaemofiltrationorhaemodialysis)Inallofthe15patients,serummyoglobinandcreatinekinaseweredramaticallydecreasedin24h(-56.2and-32.1%),3days(-72.9and-50.3%)andin7days(-

8、97.6and-96.7%).After16±12days,allof15patientscametopolyuriastageandfinally,dischargedwithnormalrenalfunctionafter31±15days.ZhangL,KangY,FUP,etal.Myoglobinclearancebycontinuo