预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播干预措施

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预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播干预措施商南县妇幼保健院田艳柳 今年世界发现首例艾滋病病例已经30年。今年的主题是“行动起来，向零艾滋迈进”—全面预防，积极治疗，消除歧视。要实现这一目标，离不开我们每个人的努力和付出。 全国预防艾滋病母婴传播工作概况1.覆盖面逐渐扩大108个（2003年）—453个（2008年）—1156个（2010年）项目县，但就全国面积、人口、孕产妇来讲，覆盖面还是不够，仅占40%，需继续扩大.2.工作模式更多的利用妇幼保健系统，和孕产期保健、产科处理结合起来，有利于PMTCT 3.技术方面抗病毒药物的规范应用，咨询检测方面的改进，新生儿的早期诊断等，在各方面技术不断进展中，要注意不断培训，更新知识。VCTPITC求询者主动寻求HIV咨询检测医务人员主动提供HIV咨询检测医生中立，由自己决定是否接医生提出，若对象不拒绝则视为受检测（知情同意）同意检测（知情不拒绝）独立咨询个人或集体告知4.母婴传播疾病的防治整合为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度的减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染。 2010年中央补助地方预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作启动会山西太原2010、10、19中央经费8.4亿为孕产妇提供艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播的综合防治服务，最大限度的减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染。 2010年中央补助地方公共卫生专项资金支持开展预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作地区（陕西）西安市：碑林区、户县铜川市：印台区宝鸡市：渭滨区咸阳市：秦都区、武功县渭南市：华阴市汉中市：城固县榆林市：榆阳区安康市：汉滨区、紫阳县、旬阳县商洛市：商南县、山阳县 2011年本省概况截止10月31日，我省报告今年艾滋病病毒感染者和病人653人，其中9成为本省籍，85%以上为青壮年，男性为主。1992—2001年10年间，我省共发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人107例，2002—2006年5年间累计报告340例，2007—2010年4年间累计报告998例，但今年1—10月底就报告了653例，形势严峻。 传播途径的变化经静脉吸毒性传播2006年42.98%4.3%2010年14.1%34.7%性传播中以男男同性性接触感染为主。 流行特点之三艾滋病流行范围广，地区差异大全国有87%的县（市、区）报告了艾滋病病毒感染者或病人。地区分布差异大，累计报告数前6位的省占全国的79.8%（云南、河南、新疆、广西、广东、四川）。感染者人数超过当地常驻人口1%：5个县。 流行特点之四特殊人群感染率高如男男性行为人群，全国61个城市，调查18101人，HIV（＋）　４．９％．西南地区感染率超过１０％。２０－３９岁HIV/AIDS：70%女性艾滋病感染者人数迅速增加，男女之比由5：1上升为2：1. WHO预防艾滋病母婴传播策略预防HIV感染妇女的孕产期传播主动为孕产妇提供HIV相关检测和咨询服务（PITC）确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播综合服务知情选择终止妊娠（孕早期）继续妊娠者，为HIV感染孕产妇及其新生儿选择抗病毒用药方案及咨询服务安全分娩，避免产时感染为新生儿提供安全喂养的支持与咨询，随访等服务 HIV母婴传播的机理1、宫内通过胎盘传播：HIV直接感染绒毛膜细胞或通过破损部位进入胎儿循环，也可通过脑苷脂类（GalC／GalS）受体感染肠上皮细胞或M细胞2、分娩过程中婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌物而感染，孕妇宫颈、阴道液中可检测到HIVDNA，分娩后婴儿胃吸入物或口咽分泌物中分离到HIV3、产后母乳喂养母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的 HIV感染孕产妇孕产期干预要点孕早期1.及早发现HIV感染孕产妇，进行咨询、尽早HIV检测2.感染孕产妇监测（症状和体征、CD4、病毒载量、血常规、肝肾功能等），根据结果进行综合评价3.知情选择妊娠结局孕中期1.加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育2.为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物3.孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药4.预防机会性感染 HIV感染孕产妇孕产期干预要点孕晚期1.孕产期继续保健和监测，预防孕期合并症、并发症2.指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物3.制定分娩计划，提供婴儿喂养的咨询分娩期1.按照用药方案继续产时用药2.提供安全助产服务，在阴道分娩过程中应尽量缩短产程，避免侧切、人工破膜、使用胎吸或产钳助产等创伤性操作。3.HIV-RNA＜1000拷贝／ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术，感染初期、病情进展期、未规范使用抗病毒药物者，应选择剖宫产。4.如母乳喂养，坚持早接触、早吸吮、早开奶 HIV感染孕产妇孕产期干预要点产褥期1.指导产妇服药，并给予儿童尽早服药2.安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物3.建议正确和坚持使用安全套，既预防性传播疾病或HIV感染，又可避孕4.选择喂养方式，选择人工喂养的母亲应回奶5.乳房的护理：预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳头肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿6.儿童保健、追踪、早期诊断、抗体诊断 孕产期抗病毒药物的应用预防艾滋病母婴传播的关键措施之一WHO提出，PMTCT的目标为需要治疗的HIV感染孕产妇提供抗病毒治疗服务为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来预防艾滋病母婴传播的发生 预防性应用抗病毒药物（孕产妇）孕期和分娩时从妊娠14周（或此后发现感染后）尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r)（克力芝）400mg/100mg,每日2次；或者AZT300mg+3TC150mg,每天2次，依非韦伦（EFV）600mg,每天一次，直至分娩结束。分娩后：若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至母乳喂养后一周。 预防性应用抗病毒药物（婴儿）婴儿可以选择以下两种药物方案中的任一种：新生儿出生体重<2000g,按照2mg/kg服用NVP，每天1次；新生儿出生体重在2000-2500g,服用NVP10mg,每天1次；新生儿出生体重>2500g,服用NVP15mg,每天1次，至出生后四周。新生儿出生体重<2500g,服用AZT10mg,每天2次；新生儿出生体重>2500g,服用AZT15mg,每天2次；至出生后4周。 预防性应用抗病毒药物孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇。1.选择人工喂养产妇：服用单剂量奈韦拉平（NVP）200mg,及齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定(3TC)150mg,每天2次，至分娩结束；产后继续口服AZT300mg+3TC150mg,每天2次，连续服用7天。婴儿：出生后48小时按照2mg/kg服用单剂量NVP，同时按照4mg/kg服用AZT，每天2次，至出生后4周。 预防性应用抗病毒药物2.选择母乳喂养者产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后一周。婴儿：新生儿出生体重<2000g,按照2mg/kg服用NVP，每天一次；新生儿出生体重2000-2500g,服用NVP10mg,每天一次；新生儿出生体重>2500g,服用NVP15mg,每天一次；至出生后4周。 孕产妇应用抗病毒药物应注意孕产妇肝肾功能检测如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应 新生儿应用抗病毒药物应注意婴儿服药出生后6小时内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时，预防用药的作用将随用药开始时间的延长而递减。教会母亲如何给新生儿服药告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程在整个婴儿期内开展随访 新生婴儿出生后的管理指导并监督新生儿预防HIV的药物治疗喂养方式的指导HIV的筛查和确诊生长发育监测预防接种对母亲的心理关怀和支持 喂养方式的选择在充分咨询的基础上，帮助HIV感染母亲权衡母乳喂养和人工喂养的利弊，对婴儿出生后喂养方式作出正确的选择。（根据WHO推荐AFASS原则）人工喂养*母乳喂养混合喂养 HIV的筛查和确诊HIV抗体经胎盘进入胎儿出生时的抗体，80%-90%在9—12个月消失。生后18个月抗体基本上全部消失。筛查从12个月开始，若检测结果阴性，可排除HIV感染，若检测结果阳性，应在18个月复查确诊。18个月后HIV仍然阳性，视为自身感染产生的抗体。 儿童早期诊断（生后6周）由于婴儿从母体获得的HIV抗体可在体内持续12—18个月，HIV检测不能及时确定感染母亲所生婴儿的感染状况。在没有治疗的情况下，一岁内感染的婴儿35%死亡，二岁内50%以上死亡，及早诊断，可及早指导治疗。早期诊断结果对预防机会性感染有意义。早期诊断对于预防接种可及早接种某些活疫苗。 预防接种18个月内的预防接种死疫苗：乙肝疫苗、百白破活疫苗：卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎一旦除外HIV感染应及时补种尚未接种的疫苗，完成婴儿时期的初级免疫。同时感染乙肝的母亲所生的婴儿，出生后在接种乙肝疫苗的同时，应注射乙肝免疫球蛋白。 梅毒的母婴传播预防目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒的传播方式以性传播为主，占95%；患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿；少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械； 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。 危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死胎、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产儿死亡、活产儿严重后遗症。增加对HIV的易感性治疗与不治疗，结果差异很大（例如死胎，治疗组发生率5.9%，未治疗组发生率47.3%） 妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过筛查发现。非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR、USR、TRUST）初筛试验；梅毒螺旋体抗原血清试验（TPHA、TPPA、FTA-ABS）确诊试验 易感性和抵抗力一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染；梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。 妊娠梅毒的治疗原则诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规范严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活 治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：为使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈红霉素不能通过胎盘，对胎儿不能治愈 诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染，梅毒潜伏期10-90天，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。 为梅毒感染孕产妇及所生婴儿提供干预措施1.为梅毒感染孕妇提供规范治疗对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗病毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立即给予2个疗程的抗病毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗。 为梅毒感染孕产妇及所生婴儿提供干预措施在孕妇治疗梅毒期间应进行随访，若发现其再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的抗梅毒治疗。所有梅毒感染孕妇的性伴侣应进行梅毒血清学检测及抗梅毒治疗。 为梅毒感染孕产妇及所生婴儿提供干预措施2.提供安全助产服务为感染孕产妇提供适宜的安全助产服务，尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。 为梅毒感染孕产妇及所生婴儿提供干预措施3.为梅毒感染母亲所生儿童提供预防性治疗对孕末期未接受规范性治疗，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗、非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗病毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；对出生时梅毒螺旋体抗体试验和非梅毒螺旋体抗体试验均阳性，但后者滴度不高于母体分娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童进行预防性治疗。 为梅毒感染孕产妇及所生婴儿提供干预措施4.为梅毒感染母亲所生儿童提供随访和先天梅毒的诊断与治疗医务人员应对梅毒感染孕产妇所生儿童进行定期随访，提供梅毒相关检测直至明确其梅毒感染状态，并记录相关信息。对诊断先天梅毒的儿童给予规范的治疗，并上报先天梅毒感染的信息。 妊娠合并梅毒是否终止妊娠？经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。25周以后治疗者，宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30天，则先天梅毒发生的机率极高 妊娠合并梅毒者怎样取得最好妊娠结局？孕前即有正规的驱梅治疗，当RPR<1：4时再妊娠早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒 妊娠合并梅毒治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验，如3个月内血清抗体滴度不下降或上升，应复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 怎样看新生儿的梅毒血清反应母血抗体可在婴儿体内存留生后15个月，如婴儿未感染，出生时接受母体抗体，RPR阳性，４－６个月应逐渐转为阴性。如婴儿感染，可出生时RPR阳性，以后一度转为阴性，又再次呈阳性。或RPR持续阳性。因此，出生时血清反应结果不尽可靠，应１－２月复查一次，如婴儿感染梅毒，一般４个月内可见抗体滴度上升或出现体征。 梅毒感染孕产妇治疗方案推荐方案1.普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌肉注射，连续15日；2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共3次。替代方案1.若没有青霉素，可用头孢曲松纳1克/日，肌肉注射或静脉给药，连用10天；2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗，500毫克，每日4次，口服，连服15天。 梅毒感染母亲所生新生儿的预防性治疗方案出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。 先天梅毒患儿的治疗方案脑脊液正常者苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，1次注射（分两侧臀肌）。脑脊液异常者水剂青霉素G，每日5万单位/公斤，分两次静脉注射，连续10—14天；或普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续10—14天。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。 谢谢！