公卫执业医师考试辅导 临床综合(7)

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1、第八章神经、精神系统第一节脑血管疾病一、脑血栓形成脑血栓形成在缺血性脑血管病中属常见类型。由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧软化坏死，出现相应的神经系统体征。（一）常见病因最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压。少见的原因有动脉壁的炎症（结核性、梅毒性、钩端螺旋体感染、风湿病、变态反应性动脉炎）；血高凝状态、红细胞增多症、血小板增多症、血栓性血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液病等。（二）临床类型完全型通常

2、指6小时内病情达高峰者，常为完全性偏瘫，病情--般较重甚至昏迷。进展型局限性脑缺血症状在48小时内逐渐进展，呈阶梯式加重。直至出现完全性偏瘫或意识障碍等严重神经功能缺损。缓慢进展型起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。可逆性缺血性神经功能缺损缺血出现的神经症状一般在持续24〜72小时以上，但可在3周内恢复。（三）临床表现1.大脑中动脉闭塞（1）主干闭塞出现对侧偏瘫、偏深感觉障碍和同向性偏盲。优势半球受累可岀现失语。梗死面积较大症状严重者可引起

3、颅内压增高、意识障碍，甚至死亡。皮层支闭塞时偏瘫及偏深感觉障碍以而部及上肢为重，优势半球受损可出现失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍。（2）深穿支闭塞时内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。2.大脑后动脉闭塞综合征（1）主干闭塞引起对侧同向性偏盲。（2）深穿支闭塞：①丘脑穿通动脉产生红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧感觉障碍。②丘脑膝状体动脉出现丘脑综合征：对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和舞蹈-

4、手足徐动症等。3.椎-基底动脉闭塞综合征（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞引起脑干梗死危及生命，出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。屮脑受累出现屮等大固定瞳孔，脑桥病变出现针尖样瞳孔。常见眼球歪扭斜视，垂直性眼球运动困难，玩偶眼消失或冰水试验眼球水平运动消失或不对称；眼球向偏瘫侧同向偏视，最后昏迷，高热。（2）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髄丘脑束受损）；同侧Horner

5、征和同侧9、10脑神经麻痹造成；饮水呛咳、吞咽困难和声咅嘶哑；同侧小脑性共济失调。（3）脑桥基底部：梗死可出现闭锁综合征，患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、延髄麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动來表达自己的意愿。（四）其他临床类型（1）大面积梗死（2）分水岭脑梗死即边缘带梗死（3）出血性脑梗死是脑梗死灶的动脉坏死使血液漏出，出现继发出血，常见于大面积脑梗死后。（4）多发性脑梗死是两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，是反复发生脑梗死所致。辅助检查除血、尿常规检查外，应查

6、血糖、血脂、心电图等。CT检查6小时以内多正常，24〜48小时后梗死区出现低密度灶。MRI在脑梗死数小时内、梗死区的T1加权低信号、T2加权高信号。（五）诊断和鉴别诊断1•常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。2.发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。3.发病后1〜2天内意识清楚或轻度障碍。4.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。5.有条件时可首选CT或MRI检查。腰椎穿刺脑脊液一般不应含血。6•应与脑出血、脑栓塞相鉴别（六）急性期治疗方法争取早期

7、治疗、采取个体化处理，注意各脏器的整体调节。对卒中的危险因素预防性干预。最终达到挽救生命，降低病残程度和预防复发。1.超早期溶栓治疗目的是溶解血栓、迅速恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤。适应证：①急性缺血性卒中，无昏迷；②发病3小时之内，在MRI中无肯定缺血灶，可延长至6小时;③年龄218岁，＜75岁；④CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血；⑤患者或家属同意。1.抗凝治疗li的在于防止血栓扩展和新血栓形成，适用于进展性卒中和溶栓治疗后短期应用。2.降纤治疗3.血液稀释法4.抗血小板聚集治疗5.外科治疗6.

8、一般处理7.二级预防治疗二、脑出血（一）常见病因高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。其他少见的原因包括先天性血管畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫瘢等）、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病及脑肿瘤等。（二）临床表现1•基底节区出血脑出血最常见类型，约占60%〜70%。其中壳核出血最多，约占脑出血的60%,丘脑出血占10%,尾状核及带状核等出血少见。（1）壳核出血（内囊外侧型）：豆纹