特殊工种报名材料

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1、特种设备作业人员考核申请表申请人姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目用人单位组织机构代码单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历年月至年月单位：工种：年月至年月单位：工种：年月至年月单位：工种：安全教育培训和实习情况用人单位意见（必选项）考生身体状况：□适应口不适应安全教育和培训：□冇□无审请项口实习经历时间：年个月（公章）年月日相关材料□特种设备作业人员考试中请表（2份）□身份证明（复印件，2份）□照片（近期2寸、正面、免冠、口底彩色3张）□学历证明（毕业证复印件或者学历证明2份）□特种设备作业人员安全教育、培

2、训和实习证明（I份）□健康证明（由医院出具本年度休检报告1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。中请人（签字）：H期：诸城市特种设备作业人员培训考试中心电话：21687872168789地址：诸城市和平街与横四路交义路口东侧（诸城高新技术孵化器院内）特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项n证书编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续:口是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历安全教育和培训情况用人单位意在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过1年是口否口见（必选项）在复

3、审期限内是否造成过事故（公章）年月n是口否口复审材料□特种设备作业人员复审中请表（1份）□《特种设备作业人员证》（原件）□用人单位出具的持证期间工作情况证明（1份）□医院出具的本年度体检报告（1份）□原考试机构考试成绩证明（1份）□-其他（需换证的，述应捉供：身份证明、学历证明、2寸照片等）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。中请人（签字）：日期：诸城市特种设备作业人员培训考试屮心电话：21687872168789地址：诸城市和平街与横四路交叉路口东侧（诸城高新技术孵化器院内）关于取证及复审中提供健康、安全教育、培训及实习证明的说明根据新的《特种设备作业人员考核规则

4、》（TSGZ6001-2013）的规定及市局许可办的要求，作业人员取证及复审中需提供健康证明（县级以上医院出具）管理及操作人员（考核大纲要求：身体健康，无妨碍从事操作的疾病和生理缺陷）关于安全教育和培训的证明：要求，20学时以上的安全教育和培训的证明（由聘用单位或者有关培训机构提供，1份）；关于实习证明：要求，3个月以上申请项目的实习经历证明（仅在相应考核细则或者大纲中有要求时由聘用单位或者有关培训机构提供，1份）；特种作业操作人员健康查体表登记字姓名性别身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）粘神状态听力左耳右耳医师检查意见：（签字）年月日视力

5、左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年月日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查懑见：（签字）年月日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癒病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“丁”）木人确认有无及签名：年月口家庭史心脏病史、嫌痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、痔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“J”）检查结果有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癒病⑥震颤麻痹症⑦粘神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“丁”）结果意见：主管医师意见：查体医院门

6、诊部（公章）年月日培训机构意见要求：①体检应在县级以上医院进行。检査项日必须齐全，下列检査内容冇一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（-•侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无一级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、嫌痫病、美尼尔氏症、眩晕症、痔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字利木人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。主管人签名：（培训机构公章）年月日特种设备作业人员安全教育及实习证明

7、y7—I1=我单位工作人员（姓名；）拟申请参加特种设备（作业项目：）作业人员考核，此前，已在我单位进行了特种设备安全教育和培训，培训学吋达到了规定的吋间（）要求，期间按要求进行了实习操作，实习时间（）。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，我单位同意其参加考核.特此证明（盖章）：年月曰特种设备作业人员持证期间工作情况证明我单位特种设备（作业项H;）作业人员（姓名：）,在本次持证周期内一直从事该作业项目工作，持证期间没有违章