围手术学教案

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1、围手术期病人的病情估计及术前准备围手术期病人的病情估计及术前准备所有麻醉药和麻醉方法都可以影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可以使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉的安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，这是外科手术治疗学中的一个重要环节一.病情估计（一）高危病例（二）用药情况检查实（三）实验室常规检查二.术前准备一.病情估计（一）许多内科疾病从麻醉角

2、度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系一、心血管系统二、肺脏系统三、胃肠系统四、肾脏五、肝脏六、神经系统功能七、其他返回一、心血管系统1、高血压2、心脏病3、心律失常4、心脏功能的临床估计返回1、高血压患病时间、接受何种治疗、时间、疗效、并存继发性重要脏器损害及损害程度（①凡舒张压持续超过90mmHg者，无论年龄大小，均应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压降低20%后方允许手术。②对舒张压超过110mmHg者，抗高血压治疗必须延续到手术日晨，以防术中血压剧烈波动而诱发心衰或脑血管意外③对长期应用抗高血压药治疗的病人

3、，不能突然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺敏感性将增高，可能引起高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。④高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。返回2、心脏病冠心病1）询问病史：心绞痛、陈旧性心梗、充血性心衰史心梗病人⑴不足6个月的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著增高，择期手术推迟。⑵6个月以上者，术前尽可能做到①心绞痛症状已消失②充血性心衰症状已基本控制（肺罗音颈V怒张、呼吸困难、心脏第三心音或奔马律）③心电图无房早或室早（5次/分以下）④血清尿素氮低于17.

4、85mmol/L（50mg/dl），血清钾不低于3mmol/L。冠状动脉狭窄或心梗病人，在保证血压心率平稳的基础上，以S—T段分析的趋势变化指导用药及管理，应成为冠状动脉病变病人的常规方法缺血性心脏病2)典型征象：①紧束性胸痛，可往臂内侧或颈部放射；②运动、寒冷、排便或饱餐后出现呼吸困难；③端坐呼吸；④阵发性夜间呼吸困难；⑤周围性水肿；⑥家族中有冠状动脉病；⑦有心肌梗塞史；⑧心脏扩大。下一页3)可疑及高危因素：①糖尿病；②高血压病；③肥胖、嗜烟、高血脂者；④心电图示左室肥厚；⑤周围动脉硬化；⑥不明原因的心动过速和疲劳。

5、有些缺血性心脏病人，平时并无明显症状，也无心电图异常，但冠状动脉造影证实已有1~3支冠状动脉存在超过50%的管腔狭窄，这类无症状的缺血性心脏病人，在麻醉中存在较大的潜在危险。心脏瓣膜病：以风湿病引起者最为多见（①以狭窄为主的病情发展较关闭不全者为迅速，禁忌施行择期手术②关闭不全病人对麻醉和手术的耐受力一般均属尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死的可能。）4)处理要点：①狭窄型病变，在于控制心率于较慢水平，以保证在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。②闭锁不全型病

6、变，应将心率维持于较快水平（70—90bpm），以增加前向血流减少反流③混合型病变，应将血压心率控制于正常水平，尽量减少波动返回3.心律失常术前需要纠正的心律失常有：①心房颤动和心房扑动，术前如能控制其心室率在80次/分左右②II度以上房室传导阻滞或慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能；③房性早搏或室性早搏，偶发者在年轻人多属功能性，一般无需特殊处理，发生于中年40岁以上的病人，尤其当其发生和消失与体力活动有密切关系者，应考虑存在器质性心脏病的可能。频发（每分钟多于

7、5次）、多源性或R波与T波相重的室性早搏，容易演变为心室颤动，术前必须用药加以控制，择期手术需推迟；④预激综合征可发作室上性心动过速，一般只要在麻醉前和麻醉中做到防止交感兴奋和血管活性物质释放，即可有效预防其发作，但对持续而原因不明的发作，有时往往是心肌病变的唯一症状，择期手术必须推迟返回4、心脏功能的临床估计表32-6心脏功能分级及其意义心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力Ⅰ级30秒以上普通体力劳动、负重、快速心功能正常步行、上下坡，不感到心慌气短。Ⅱ级20~30秒能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理较用

8、力的工作，否则心慌气短。恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全。麻醉前准活动后即出现心慌气短。备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级10秒以内不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受任何轻微活动即出现心慌气短。力极差择期手术必推迟起立试验：病人卧床10分钟后，测量血压、脉搏，然后嘱病人