内科病例范文

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1、姓名：]科别:[]住院号：]医保号：性别：]工作单位：年龄：岁]住址：婚姻：供史者：出生地址:入院日期：年刀日时分民族：病史采集日期：年月日吋分主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者门诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硕化”治疗好转，Z后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周來无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少

2、，日约600ml,在外口服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗，今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。既往史：无外伤、手术史。对“PG7T过敏，预防接种史不详。个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，口饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。家族史：否认家族遗性传病史。体格检查查体：T：・4°C；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg-般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌：无其他:无体位：平卧位其他（无）步态：步入病房神志：

3、清楚配合检查：查体合作皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结4身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小：正常无畸形压痛：无包块：无凹陷：无其他：无眼眼险：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左2.5mm,右2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发组粘膜：止常腮腺导管开口：止常舌：止常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：止常扁桃体：无肿大咽：无充

4、血声咅：止常颈部抵抗感：无颈动脉：止常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：止常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙:无增宽u触诊语颤：止常呼吸活动度：止常胸膜摩擦感：无皮下捻发感:无叩诊：两肺呈清咅肺卜'界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛卜'角线第6、8、10肋间移动度：右7.0cm,左7.0cm听诊：呼吸：止常呼吸咅：两肺呼吸咅清啰咅：未闻及干湿罗咅语咅传导：止常心视诊心前区:无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,无弥散性搏动触诊：心动搏动

5、：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤：无叩诊：心浊咅界止常听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂咅额外心咅：无心包摩擦咅：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击咅。腹部视诊外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无手术创痕：无脐：止常疝：无触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无腹部包块：未扪及肝脏：右肋下未触及肿大胆囊：右肋卜'未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）脾脏：左肋下未触及肿大肾脏：未扪及，肾区无叩痛叩诊：肝浊咅界：肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊肠鸣咅：8次/分血管杂咅：无生殖器未杳肛门直肠未杳脊柱四肢

6、脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：止常四肢：双上肢肌力肌张力止常，无静脉曲张。神经系统：腹壁反射，趾反射止常。宏二、三头肌腱反射止常，橈骨膜反射止常，膝腱反射及跟腱反射均止常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查：缺专科检查：査体:T：・4°C；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍茅，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，杳体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张,中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧

7、张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊咅（+）,肠鸣咅6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；2、完善相关检查，以助进一步诊治；3、请示上级医师指导进一步治疗。主治医师：年月日吋分