外科(骨科)工作日志陈婵婵

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1、临床护理工作日志学生姓名陈婵婵所在学校浙江医学高等专科学校完成日期:2013-8-4一、接诊该患者第一天（2013-7-24）书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况病人:朗松床号:392-043年龄:20岁住院号:854165入院日期:2013-7-26手术日期:201

2、3-7-29过敏史:无手术史：无文化水平:高中宗教信仰:无职业工人经济状况:一般家庭支持系统:有家属陪伴二）、诊断掌骨骨折三）、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）主诉左手疼痛5小时。机械压伤致左手掌疼痛，伴出血5小时。患者5小时前因机械压伤致左手掌疼痛，伴活动受限3小时，皮肤挫伤出血，量不多，非喷射性，越100毫升，随即于我院急诊，经简单包扎止血等保守治疗，拟“掌骨骨折”收入我科。否认高血压糖尿病史，否认药物、食物过敏史。患者步行入院，神志清，精神可，呼吸平稳，左手掌石膏托外固定，

3、指端血运，皮温，感觉均正常，活动受限，外层干燥。医嘱予骨科护理II级，普食。BS评分4+4+4+3+3+3=21分。跌倒评0分。2013-7-26血报告示：中性粒百分数、酸性粒百分数、淋巴百分数、酸性绝对值、红细胞压积、平均血红蛋白量、平均血小板体积均正常。四）、今日治疗医嘱:静脉用药:口服用药：10%生理盐水500ml七叶皂苷钠奥美拉唑甘露醇针500ml鹿瓜多肽针治疗/护嘱:骨科护理II级饮食：普食监测生命体征频率:qd活动:自主活动药物一栏表药名/类别作用机制剂量给药途径护理措施给药时间头孢曲松针（泛生舒）甘露醇针用

4、于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔染皮肤软组织感染...11g500mlIvgttIvgtt1.药片应和液体一起整片吞服，而不应当咀嚼或压碎2.避光，密闭，在干燥处保存1输入的速度不可过快或过慢2防止外渗甘露醇为高渗药，若外渗，局部组织出现红肿，严重时变性坏死。QdQd组织脱水药。　　渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。　2作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。　3术前肠道准备。鹿瓜多肽针

5、奥美拉唑用于风湿，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，各种类型骨折，创伤修复及腰腿疼痛等1、消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。　　2、应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；　　3、亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；24mg40mgIvgtt1.静脉滴注给药时宜单独使用。1.过敏体质者慎用。2.使用时发现药品破损或瓶盖松动勿用。3.如用本品长期伴有发热，皮疹等应停止用药并咨询医生。1⒈当怀疑和治疗胃溃疡时，应先排除胃癌可能性再使用本药品，因用本药品可减轻其症状，从而延

6、误诊断治疗⒉肝肾功能不全者慎用3不良反应及发生率与雷尼替丁相似，主要有恶心，上腹痛等。皮疹也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗　　4、对本品过敏者禁用。　　5、严重肝肾功能不全者慎用。　　6、奥美拉唑注射剂只能用于静脉滴注用，不能用于静脉注射。Qd五）、今日辅助检查√□心电图示：1、窦性心律过缓√□胸片√□X线检查示：左手掌骨骨折切复内固定术后六）、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起资料收集/体格检查护理关键点措施（包括护理和用药）系统名称/护理诊断预期目标目标评价精神/神经系统神

7、志清，精神一般，夜眠安，能与医务人员沟通，应对恰当；无幻觉，定向力障碍。日常活动不觉乏力A评估日常生活耐受程度T措施1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活E健康宣教1.应卧床休息。2.合理饮食（低脂普食）呼吸系统两侧胸廓起伏对称，呼吸平稳，呼吸音清，R：20次分循环系统血压120/74mm/hg，心率80次/分，心率正常，各瓣膜区未闻及杂音，无诉头痛头晕。消化系统进普食，胃纳一般，无恶心，腹胀，黄疸2.遵医嘱给予静脉滴注补充其营养。E宣教合理饮食的重要性，饮食注意要点泌尿生殖系统：自主排尿，尿自控与年龄相仿，尿色偏深黄

8、尿色清A评估观察病人的尿色、尿量，观察有无感染可能以及大便性质的改变T措施2.嘱病人多饮水，减少细菌感染机会皮肤肌肉骨骼系统：口腔黏膜湿润完整，无瘙痒，皮肤温暖，干燥，完整，左上肢疼痛。安全/疼痛/舒适：BS评分4+4+4+3+3+3=21分，疼痛：与手术创伤有关A评估观察及评估患者的疼痛等级T措施宣教1.评估疼痛程