康复医学科病历书写规范

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1、康复病历书写规范与质控概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；—神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤。—骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）。—老年

2、性/慢性病：涉及多个系统。—儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。困难之处临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。入院记录由管床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后

3、次序列出，以及各项功能障碍的持续时间。不要超过20字。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。主要症状及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加（“”）以示区别康复治疗经过及结果。发病以来一般情况：患者发

4、病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。（患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿

5、出生情况、喂养情况、生长发育情况等）婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；肌力、肌张力；神经反射；平

6、衡能力、步行能力；日常生活能力；专科检查与一般体格检查内容无需重复。辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号初步诊断：病因病理诊断主要功能障碍次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名：例：1、脑梗死（左基底节，恢复期）右侧肢体偏瘫混合性失语2、高血压病（3级极高危）康复科各专业病历书写规范康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。脑卒中康复主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧

7、肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情