临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书

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1、临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章）—————————————申请时间—————————————临沂市社会保险事业管理处印制-6-填表说明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务

2、统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料；6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；7、医疗机构内部服务管理制度；8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。-6-基本情况单位名称单位地址法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮政编码开户银

3、行及帐号所有制形式经营性质组织机构代码资格情况执业许可证登记号医疗机构类别编制床位实际床位医疗机构评审等级服务对象诊疗科目执业许可证有效期自年月日至年月日参保人员情况养老保险工伤保险失业保险劳动合同签订情况职工总人数医疗保险签订人数生育保险未签订人数-6-卫生技术人员构成情况人员类别总人数高级职称中级职称初级职称医师护士（师）医技人员合计按医疗机构基本标准应配置人数科室设置情况门诊科室住院科室科室床位数科室床位数科室床位数-6-大型医疗仪器设备清单设备名称规格型号产品标准生产厂家价格（万元）启用时间收费标准上年度收支情况门诊诊疗人次（人）次均门诊费用

4、（元）住院人数（人）次均住院费用（元）人均住院费用（元）平均住院日床位使用率药占比申请单位意见（公章）法定代表人签字：年月日说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。-6-县区审核意见定点类别：定点级别：诊疗科目：（公章）负责人：年月日市局复审意见（公章）负责人：年月日备注：-6-