乘客电梯年度自检报告

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1、曳引驱动电梯年度自检报告有无机房：有机房□无机房□使用单位：设备代码：设备名称：曳引式客梯□曳引式货梯□病床电梯□观光电梯□汽车电梯□设备类型：乘客电梯□载货电梯□维保单位联系人：电话：使用单位地址：使用单位联系人：电话：维保单位：说明1、本报告格式由公司编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588《电梯制造与安装安全规范》电梯设计文件3、要求测试数据的项目应填写实测数据，可填写在“检验项目及其内容”栏里或者“检验结果”栏里，测试多个或一

2、组数据时在附表或附图中记录。4、“检验结果”栏的填写：对于A类、B类检验项目，“○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于C类检验项目，“△”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。5、“检验结论”栏的填写：“○”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。7、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。8、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按

3、照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。9、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。10、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。曳引驱动电梯年度自检报告设备名称使用登记编号设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期年月制造单位规格型号产品编号维修保养单位设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式XH□JX□BL□QK□其它：检

4、验依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）现场检验条件判定1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；5、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应

5、当符合电梯设计文件的规定。□符合□不符合：主要检验仪器设备及核查钳型电流表万用表计时器绝缘电阻仪转速表点温计限速器测试仪钢丝绳探伤仪测力计加减速度测量仪导轨垂直度测量仪□符合□不符合：该电梯按照TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》和DB45/681—2010《电梯日常维护保养规范》的要求进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：审核：维保单位（盖章）日期：20年月日该电梯按照TSGT50

6、01-2009《电梯使用管理与维护保养规则》和DB45/681—2010《电梯日常维护保养规范》的要求进行维护保养和安全管理，电梯目前运行状况良好，认可维保单位年度自检合格的结论。使用单位代表：使用单位（盖章）日期：20年月日使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故

7、记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方

8、案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度