病情危重判断

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1、危重病情判断与急诊症状学精粹北京大学人民医院急诊科楼滨城实例删除意义病情判断是一项重要临床工作第一瞬间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷本讲来历一、临床体会与教训—急诊核心为减少纠纷，总结临床工作二、国际近况美国《急诊医学临床模式》急诊专著EmergencyMedicineTeam（EMT)andEarlywarningscore(EWS)三、不断充实第一篇国外现状与方法5年来ACLS五大进展院内急救小组血管加压素应用辅助循环器械治疗性低体温控制血糖院内急救小组宗旨：心肺复苏概念提前院内急救小组EmergencyMe

2、dicineTeam,EMT迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症—临床表现＋计分院内急救小组一医一护24小时待命制度—全员培训；识别危重病征教育早期预警计分EarlyWarningScore,EWS澳大利亚，英国悉尼利用早期联合危重征象预测院内死亡—SOCCER研究（危重征象与急救）Combinationsofearlysignsofcriticalillnesspredictin-hospitaldeath-theSOCCER(signsofcriticalcontionsandE

3、mergemcyresposes)2000年12月5所医院3160例对制定院内临床急救系统（clinicalemergencyresponsesystem,CERS）最佳模式得到广泛而持续的重视，以便给普通病房员工对临床恶化提供识别与处理方法。把明确的呼叫标准授权给病房员工，但发生未预计死亡或心脏骤停时应呼叫有经验人员，将有助于识别与急救处于未预测死亡或心脏骤停的危险病人。急救小组的特点远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。最常用的呼叫标准是澳大利亚首次报告院内急救小组（MET）标准与早期预警计分（earlywarning

4、score,EWS）及英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。最近，通过SOCCER数据库分析确认MET呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。SOCCER数据库来自悉尼5所大医院2周内3160成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。目的是建立严重不良反应的普遍适用的预测值。MEWS亦被确认。有时MET或MEWS可能是呼叫CERS最常用的方案之一。EWS:血压、脉搏、呼吸低值MEWSGMEWS3210SBPMG<70<8070-8080-10081-10080-100101-199100-180HRMG<40<4041-50

5、40-4951-10050-100RRMG<5<99-1410-19EWS：血压、脉搏、呼吸高值MEWSGMEWS0123SBPMG101-199100-180>200>180HRMG51-10050-120101-110—120-140>130>140RRMG9-1410-1915-2020-3021-2931-40≥30≥40EWS：体温、低值3210体温MG<3535-38.4意识MG清醒EWS：体温高值0123体温MG>38.5意识MG*GCS清醒声音障碍疼痛9-11*无反应≤8*无反应各分值存活与死亡数分值012345存活2069

6、458256835833死亡543310分值6789≥10总数存活31108753019死亡3300327各分值病死率分值012345病死率%0.240.861.23.51.6—分值6789≥10病死率%8.820——38如何理解1.分值与病死率呈正相关。计分是可行的2.0分值死亡：猝死、病情变化；符合实情医学的辩证法3.高分值存活：处理积极0分值死亡分析1.猝死2.生命体征无明显异常，不能绝对排除危重病。心梗、主动脉夹层、脑膜炎。3.某院外伤计分>12分；600±/20,000其中27例危重：颅内出血、胸腔出血不要绝对化GMEWS与MEW

7、S结果比较GMEWS计分GMEWSORMEWS计分MEWSOR5-1127.15-156.33-46.53-43.70-21.00-21.0临床工作三条线第二篇三条线：立即/非立即致命/非致命器质/功能传染/非传染即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不规则双吸气长吸气点头样0/060/0<40>180扩大固定对光-<80%致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；说话不能血压：低血压、体温：不升（<35℃）或超高热（>40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<

8、35%时,功能性与器质性容易混淆的五个问题昏迷与癔病感冒与非感冒胃痛与非胃痛白粘与泡沫痰瘀斑与紫癜、过敏氧饱和度监测极低氧饱和度（<70%）－濒死PaO2正常值：100－0.33