等级医院评审院感要求

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1、等级医院评审院感工作要求1等级医院评审医院感染管理的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作规范强调：体现持续质量改进2质量持续改进发现问题+查找原因+解决问题+有成效+提出新目标=持续改进3二级综合性医院等级医院评审条款涉及6章，共计321条，583款.其中核心条款3条/33★章节条款核心条款★第一章627293第二章837483第三章1025266第四章2314132213第五章531531第六章116010574标准条款的通过要求第一章至第六章评审结果项目类

2、别第一章至第六章基本标准核心条款★C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%5二级综合医院评审标准实施细则——感染管理涉及章节第1章医院功能任务（一）第2章医院服务（三）第3章患者安全（四）★执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求第4章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进6二级综合医院评审标准实施细则——感染管理涉及章节第4章医疗质量安全管理与持续改进八、

3、重症医学科管理与持续改进★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。九、感染性疾病管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十八、输血管理与持续改进7二级综合医院评审标准实施细则——感染管理涉及章节第4章：医疗质量安全管理与质量持续改进十九、医院感染管理与持续改进★有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感

4、染有具体预防控制措施并实施。二十、血液净化管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进第5章：护理管理与质量持续改进（五）第6章：医院管理（四、八、九）★医疗废物和污水处理符合规定。8二级综合医院评审标准实施细则——感染管理涉及章节第7章：日常统计学评价四、重症医学（ICU）质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）六、医院感染控制质量监测指标呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（

5、‰）血管导管相关血流感染率（‰）不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）9等级医院评审医院感染管理的特点评审方法：多部门参与追踪法调查访谈评审依据：循证注重落实10医院感染管理涉及工作部门行政（医院感染管理委员会、职能部门）临床（主要重点）医技（检验、病理等—医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤—污水、污物等）11院感检查涉及多个部门12医院感染管理评审工作主要参与者医院分管感染管理工作的领导医院感染管理部门专职人员医务科科长、护理部主任等临床重点部门负责人临床药师从事微生物检测的检验科工作人员负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员

6、负责医院改扩建、医疗用品采购、保管人员临床科室的医务人员13院感检查内容涉及方面组织管理及其职责、履职情况；制定规章制度及督查落实；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；培训；监测：目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；MDR的监控；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；医疗废物和污水处理；。。。。。。14医院感染管理质量控制指标（2015）医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原

7、学送检率Ⅰ类切口手术部位感染率Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率血管内导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关泌尿系感染发病率15感染管理科工作模式如何让临床发挥主力作用如何开发职能部门发挥主管作用如何联合多个职能部门一同开展感染管理工作如何做好技术指导医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！！16资料准备17查医院文件、人事资料建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组医院感染管理组织：医院感染管理专职人员数量按照1:250开放床位配

8、备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证）18医院感染管理科医院感染管理三级组织相关会议记录全委会会议一年不少于2次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；加起来一