胸部战创伤的早期救治

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1、胸部战创伤的早期救治第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科王如文战时以开放伤多见，占伤员总数的7%-12%，在平时多为闭合伤，由交通事故引起者多达35%-40%。华西医院报导的10738例胸部创伤中以20-50岁男性多见，近年来胸伤的年收治率净增加了1.5倍，交通伤、锐器伤和坠落伤为主要伤因，61.2%的胸部伤合并多发伤。一、流行病学Acosta等报导12320例严重创伤中900例死亡，胸腔血管及中枢神经损伤是入院后第一小时死亡最主要原因。Bardenheuer对2069例创伤病人流行病学调查中，交通伤达56.7%，胸部创伤最多见，占44.5%，颅脑外伤占39.3%，但却是早期死亡的主要原因

2、，占24小时死亡病例的51.7%。Biewener分析122例创伤死亡病例中，交通伤占71.4%，生存时间146+30.4小时，诊断为严重头部伤占82%，严重胸部伤54%。虽然和平时期以闭合性胸伤、由交通故事引起最多见，但在某些地区开放伤亦甚多见，如美国一组2415例胸伤中，青少年和成人穿透伤分别占79%和58%。近年来我国亦有大量刀刺伤的报告。约占创伤之8%，但创伤死亡中25%直接死于胸部创伤，25%与胸部创伤有关。二、胸部重要解剖三、伤因和分类⒈国内⑴闭合伤（撞击、坠落、挤压等）开放伤（枪弹、刃器等）穿透、非穿透均可为贯通伤和肓管伤⑵闭合伤未穿透胸膜开放伤穿透胸膜⒉国外●钝性伤（含冲击伤

3、）穿透伤●穿透伤非穿透伤表1胸部创伤分类法胸壁(软组织)挫伤钝性伤胸廓伤(含骨折)闭合伤冲击伤(爆震伤)胸腔脏器伤胸部创伤胸腹联合伤切线伤火器伤非穿透伤(胸壁伤)贯通伤开放伤盲管伤贯通伤锐器伤穿透伤(胸腔)盲管伤胸腹联合伤⒊胸部创伤几个名词概念⒈贯通伤－无论是火器发射的投射物还是锐器所致的伤道，既有入口又有出口，称为胸部贯通伤。⒉盲管伤－胸部盲管伤是由于投射物动能小或速度较大，质量轻，在未穿出身体以前已将能量耗尽，投射物存留于体内，造成只有入口而无出口的盲管伤。⒊胸腹联合伤－是指同一致伤因子，造成胸部和腹部脏器以及膈肌同时受到损伤。值得注意的是：不要把胸腹联合伤与胸部创伤合并腹腔脏器伤或腹腔伤

4、合并胸腔伤相混淆。⒊胸部创伤几个名词概念⒋胸伤为主的多部位伤“胸部多发伤”、“胸部复合伤”、“胸部合并伤”、“胸部多处伤”等名词，在一些专业书籍、学术交流中，解释有是各种各样。同一种损伤有时被称为复合伤、合并伤，或多发伤。这不仅造成了概念上模糊，而且有碍于学术交流。⒊胸部创伤几个名词概念⑴胸部复合伤－是指两种或两种以上致伤因素所致的损伤，如胸部伤伴有烧伤、放射伤、化学毒气伤等不同因素致伤，称为胸部复合伤。⑵胸部合并伤－是指同一伤因伴有身体其他部位的损伤，叫合并伤。有人认为“合并伤”这个词含义不清，建议最好不用。⒊胸部创伤几个名词概念⑶胸部多处伤－胸部一个部位有多处损伤，统一称为胸部多处伤。⑷多

5、发伤－是指同一致伤因子造成全身多个部位的损伤，其中一个部位是致命的损伤，称多发伤。⒊胸部创伤几个名词概念四、病理生理1、呼吸功能障碍正常呼吸功能的维持必须有正常的呼吸运动，畅通的气道，正常的肺泡内弥散功能和相匹配的通气与血流比例。主要原因剧烈胸痛分泌物、血液等梗阻肺受压萎陷，血、气胸浮动胸壁肺实质损伤失血所致贫血2、循环功能紊乱有效的循环血量依赖于有效的心排量、充足的血容量、良好的周围血管阻力。主要原因失血所致低血容量心脏压塞心肌挫伤张力性气胸胸部创伤Swan-Gant导管监测的临床意义见附表正常压力中心静脉压及右房压667-933Pa(5-7mmHg)肺动脉压2000Pa(15mmHg)左房

6、压（楔压）933-1333Pa(7-10mmHg)低血容量↓↓↓↓心肌挫伤右心↑↑↓↓左心↑↑↑↑心脏压塞↑↑↓↑张力性气胸↑↑↑↑↓正压通气↑↑↑其他部位损伤亦可引起心肺损害颈部裂伤引起肺静脉空气栓塞肺裂伤引起冠状动脉空气栓塞肢体骨盆挤压伤可形成股静脉血栓，引起肺梗塞ARDS心肺功能可互为影响五、胸部创伤的临床表现胸痛呼吸困难休克咯血皮下气肿反常呼吸运动伤口和伤道情况胸部创伤的早期诊断⒈仔细询问病史与物理检查⒉检查⑴常规检查：血压、脉搏、尿量、血气分析、心电监护、床旁超声、X线检查⑵全身检查：注意头、四肢、背部、腹部等损伤的检查⒊胸部穿刺胸部创伤的早期诊断（续）⒋心包穿刺⒌剑突下心包开窗⒍影

7、像学检查⒎超声波检查⒏心电图检查⒐血气分析胸部创伤的现场急救解除呼吸道梗阻控制反常呼吸封闭开放性气胸张力性气胸减压胸内大出血心脏减压急救中注意事项⒈已明确张力性气胸不需行胸部X线检查；⒉有气胸需行机械通气或气管插管前应先行闭式引流；⒊严重心脏穿透伤或心壁破裂病人，即使心跳停止，亦应立即手术；⒋严重呼吸困难病例不应等血气结果才进行处理。六、早期处理原则判明严重程度，优先处理危及生命的伤情ABC程序胸