不安全事件案例分析教学模板

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1、XXXXX事件报告人：XXX日期：XXX模拟流程调查分析2结论与处理3目录案例描述1监督与改进4一、案例描述案例描述1XXXX1.1事件经过阶段区域单位航空器人员资质情况后果1.2关键信息收到信息①电话报告xxxxx书面报告xxxxx登录Safety网报送信息信息流转xxxx信息流转xxxxxxxxx启动调查②1.3信息报告二、调查分析2.1调查取证信息QAR信息、机务维修信息等（1）涉及的规章标准《飞行运行手册》xxxx《航空安全管理手册》xxxxFCOM：xxxxxQRH“xxxxx”程序xxxx《乘务员手册》xxxxx2.2规章符合性对标F

2、未证实座舱高度的情况下人工放出旅客氧气面罩不会发生飞机返航×违反了B737FCOM补充程序“无发动机引气起飞后-检查客舱增压正常”2.2规章符合性对标A右发引气跳开灯亮B越障高度后未正确处置右发引气跳开灯亮故障××××××违反了B737FCOM关于“无发动机引气起飞期间引气跳开灯亮”通告的操作指令C执行完右发引气复位动作后未核实客舱增压情况D未将隔离活门电门置于自动位E触发座舱高度告警后继续向指令高度爬升违反了B737QRH有关若客舱高度超过或预计超过14000FT时释放旅客氧气面罩的要求突发机械故障违反了B737FCOM无引气起飞补充程序“无发

3、动机引气起飞后-隔离活门电门自动”违反了FOM12.6.2”处理飞行中任何紧急情况前,机长必须保证飞机航径和状态已得到安全控制”的基本原则（2）违反的规章标准（危险源）2.3直接原因右发引气跳开灯亮越障高度后未正确处置右发引气跳开灯亮故障机组执行完右发引气复位动作后未核实客舱增压情况机组未将隔离活门电门置于自动位机组触发座舱高度告警后继续向指令高度爬升机组未证实座舱高度的情况下人工放出旅客氧气面罩2.4深层原因1文件规范2资源保障3技术培训4信息沟通5过程策划6过程监督7人的因素8自然环境9服务提供方10其他因素1文件规范有程序/流程/文件吗？X

4、XX程序/流程/文件充分吗？XXX2.4深层原因程序/流程/文件适宜吗？XXX2资源保障人员充足吗？符合资格要求吗？XXX设备充足吗？可靠吗？XXX2.4深层原因工作环境/条件适宜吗？XXX3技术培训培训过吗？技术如何？（例如QAR）XXX有考核机制吗？XXX2.4深层原因考核通过了吗？XXX4信息沟通信息沟通的渠道畅通吗？XXX作业团队之间的沟通畅通吗？XXX2.4深层原因与作业团队外的人员沟通畅通吗？XXX5过程策划工作安排合理吗？XXX人员搭配合理吗？XXX2.4深层原因有工作要求和目标吗？XXX6过程监督有过程监督要求吗？XXX有监督吗？

5、XXX2.4深层原因监督发现问题及时纠正了吗？XXX7人的因素XXX偶然故意违章？蛮干？急于完成任务？蓄意？2.4深层原因生理因素？生病？疲劳？药物引起？时差？信息过多?任务过多？时间不够？XXX精神因素？对技术不自信？压力大？麻痹？习惯性故意违章吗？过于自信？从众？XXXXXX8自然环境是否遇到了恶劣气象条件？XXX是否在复杂机场运行？XXX2.4深层原因9服务提供方XXX代理提供的服务是否符合要求？XXX2.4深层原因是否遇到了与空管有关的问题？是否产品设计、质量等有问题？XXX机场标识是否清晰？是否不停航施工有影响？XXX10其他因素旅客问

6、题？XXX其他？XXX2.4深层原因三、结论与处理3.1事件定性按照南航《航空安全管理手册》xxxx条款“xxx”，此次事件构成一起xxxxxx3.2整改措施根据上述致因分析制定措施。3.3事件处理1、按照南航《航空安全管理手册》XXX条款。2、是否满足主动报告减免责条件？四、监督与改进4.1跟踪验证要点一：是否按整改要求实施？要点二：整改效果如何？是否需要进一步采取措施？4.2持续改进是否有必要形成长效机制？提问？报告人：XXX