重度黄疸辩证论治浅谈

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1、重度黄疸辩证论治浅谈重度黄疸系指血清总胆红素^171n)mol(l),证见身目皆黄、尿若浓茶，临床常见于重型肝炎。重度黄疸为重型肝炎Z首要表现，祖国医学认为其病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆，致胆汁排泄不循常道，浸渍于肌肤而发黄。《诸病源候论》称之为〃急黄〃⑵。临床证侯为卒然出现身日黄染，色黄如橘，鲜亮如金，进展颇速，伴有明显的恶心、呕吐、厌食、腹胀、乏力,甚则神昏、少尿、腹大如鼓、龈鼻溢血。其因多为感染疫毒，沈老曰〃又有天行疫痈，致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急〃。湿热之邪由表入里，郁而不达，壅阻中焦，致脾胃运化失调，肝

2、失条达，肝郁血瘀，湿热瘀交争于肝胆，胆汁不循常道，溢于血脉，外浸肌肤，身黄如桔，下注膀胱，尿若浓茶。病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可逆传心包,下必侵肾脏小肠膀胱，其病变实则累及五脏六腑，全身气血。脉络瘀阻，不仅可加重黄疸，更可导致〃变证〃百出，如昏迷、抽搐、血证、腹痛、鼓胀、瘟闭、高热、厥逆等，病态重笃，命在倾刻。部份病人平素饥饱无常，嗜食肥廿厚腻，饮酒过度，脾胃受损，运化失职，湿浊内生，壅久化热，湿热熏蒸肝胆，出现黄疸。亦有为食入损肝夯物，致肝细胞大面积坏死而引发本病。重度黄疸大多起病急聚，病初多为邪实为主，治

3、则宜予以祛邪为原则，依据辨证施治常见有：湿热内蕴证：起病急聚，于数日内出现重度黄疸，色泽鲜明，进行性加重，伴冇极度乏力，食欲明显下降，甚者几乎不能进食，同时出现恶心、呕吐、腹胀如鼓、胸胁憋胀、犬便秘结或粘滞不爽，小便黄赤，舌质红降，苔黄或苔褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或滑数。治宜清热利湿，败毒退黄，方予清瘟败毒饮加减：茵陈川连黄苓炒梔子赤芍丹皮元参知母连翅竹叶公英茅根生石膏车前子生制大黄。笔者体会到茵陈宜用到30-60go生大黄宜用到保持大便微稀，每日2-4次为妥。此同于黄氏认识。姜氏亦认为腑气不通是导致黄疸的重要因素，因此，通腑泻下

4、也是治疗黄疸的重要方法，通腑以大黄为专攻。热入营血证：随疾病进展，黄疸口渐加重，黄色鲜明，小便短赤，频繁呕吐，食欲几无，腹胀如鼓，皮下瘀斑，穿刺点渗血，呕血，便血，龈鼻溢血，重度乏力，不愿交谈，言毕闭目，闻及肝臭，肝界缩小，可伴高热不退，舌质红降，苔黄燥或少苔，脉细数。治宜清营凉血，利湿解毒,方予清营汤加减：水牛角粉（冲服）茵陈（后下）生地元参竹叶（后下）银花连翘川连麦冬赤芍丹皮炒梔子黄柏生制大黄茅根猪苓。毒入心包证：神志不清，躁动不安，甚则发狂，可闻肝臭，肝界消失，大小便闭，腹胀气促，高热不退，重度黄疸，较前更其，Itt血，呕血

5、,便血，舌质红降，苔黄而燥，脉弦细数。治宜醒脑开窍，清热解毒，方予清宫汤加减：水牛角粉冲服）生地元参莲子心竹叶（后下）麦冬连翘勾藤茵陈（后下）桑叶菊花菖蒲羚羊角粉（冲服）郁金银花加减：高热不退加生石膏炒知柏，大便干燥加大黄，尿少加车前子猪苓泽泻，呕逆加旋复花生赭石法半夏。此类病人如口服冇怵I难，可试行胃管饲入，亦可予以高位保留灌肠。谋氏认为重型肝炎病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可逆传心包，下必侵肾脏小肠膀胱，其病变实则累及五脏六腑，全身气血。脉络瘀阻，不仅可加重黄疸，更可导致〃变证〃百出，如昏迷、抽搐、血证、腹痛

6、、鼓胀、瘟闭、高热、厥逆等，木病症侯虽然T变万化，但其病因病理不外〃毒瘀〃二字，毒为致病之因，瘀为病变之果，而毒与瘀乂可互为因果。须知毒虽为致病之因，若毒盛则必导致瘀其，而瘀其则必定生毒，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，导致瘀毒胶结难解的局面。针对这一病因病机，认为治疗重型肝炎的重要法则，必须重在解毒，贵在化瘀。汪氏凉血活血法，重用赤芍治疗高黄疸血症，取得了显著疗效，并对赤芍退黄机制，进行了较深入的实验研究，其赤芍用量高达150go关老则认为，有一分黄疸，必有一分血热，明确提出〃治黄必治血，血行黄易却〃和〃治黄需解毒，毒解黄易

7、除〃的论断。其善用丹皮、生地、元参、赤芍，达清热、凉血、活血之冃的。李氏临床首用清热解毒利湿退黄之品，退黄作用较缓，当投以活血化瘀之品，退黄作用迅速。从而认识到湿热黄疸的发生与瘀有关，同时通过对活血化瘀药物的研究，得到此类药物具有改善肝微循环，增加肝血流量、增进肝细胞营养、加速有害物质的清除、促进肝细胞代偿的功能，有利于变性肝细胞恢复或改善调整机体免疫功能。中医辨证论治对重肝的治疗是重要的，现代医学予以支持疗法，使病人度过危险期亦很重要，可给予低脂易消化饮食、输鲜血浆、人血白蛋白等。？发腹水者，辅液量不宜过多，以免腹水增长，补液量

8、以前24小时尿量加500ml为宜，如有高热及腹泻或出汗多宜予补足。有尿少，腹水，浮肿者，予以利尿剂。务须注意调节水平衡、电解质平衡、酸碱平衡、热量补给，笔者认为此四点对患者度过极期甚为关键。肝昏迷者，可用谷氨酸钠，精氨酸，左旋多巴。如有感染迹象早期