二级医院等级院感评审标准分解细则

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1、、医疗质量管理组织评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进评审要点4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与

2、安全管理小组等。2・有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/各部门的质量与安全指标。4・院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5・院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。.【A】符合“B”，并1•院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源

3、、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。[C]1・有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3・有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并1・对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1・能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委

4、员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输入管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会即各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。[C]1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【E】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【A】符合“B”，并用案例表明

5、医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用[C]1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B］符合“C”，并1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安

6、全管理及持续改进，效果明显。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承扌日指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.11矢疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。[C]1・医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2•承担履行指导、

7、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3•对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。【B］符合“C”，并1•有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4•运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续

8、改进评审标