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1、科室:外姓名:***年龄:23籍贯:***婚姻:未入院病历病区:一性别:女住址:职业:学生记录时间:2008年6月24日19:50病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:右膝右足疼痛30分钟现病史:患者因“右足右膝疼痛3()分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。系统冋顾呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。泌尿牛殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿
2、、蛋白尿。消化系统:无恶心呕叶,无反酸暧气,无慢性腹泻腹痛史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。造血系统:无皮肤紫瘢或皮下出血史。无鼻出血史。神经精神系统:无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。个人史:休息牛活规律,无不良嗜好。月经史:147/2808.6.1家族史:无遗传病史。体格检查T:36.5°CP:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。淋巴结:枕部、颈部、亥页下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。头颅及
3、五官头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。眼部:无倒睫,无脱眉,活动白如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。鼻部:鼻道通畅,鼻屮隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。口腔部:口唇无发组,无阚齿、缺齿,牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。触诊:呼吸动度一致,触觉语颤无增强,无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音。听诊:无干湿罗音,无病理呼吸音。心脏视诊:心尖搏动位于
4、右锁骨中线第五肋间隙。触诊:心尖搏动同上。未及心包摩擦感。叩诊:心浊音界如下:左(cm)肋间隙右(cm)2.5II33III4.54IV64.5V9左锁骨中线距前正中线&Ocm・听诊:心率:75次/分,律齐。未闻及心包摩擦音。周I韦I血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。腹部视诊:平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型或蠕动波。触诊:腹软平坦,无压痛,全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。叩诊:鼓音。移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。外生殖器及肛门:未查。脊柱及四肢:脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤,右足背三处擦伤,无活动性出血,伴疼痛。神经系统:生理反
5、射存在,病理反射未引出。辅助检查及摘要略。诊疗计划:抗炎对症治疗。初步诊断:右膝及右足背擦挫伤。
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