医院核心制度最全详细医院制度大全

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1、1•前言1医疗质量管理制度4-52•首诊负责制度63•三级医师负责制度4•分级护理制度5•查房制度&查对制度7•临床输血管理制度（见输血管理制度汇编）8•手术前讨论制度9•疑难病历讨论制度10•危重患者抢救制度11•死亡病例讨论制度12•值班和交接班制度14•会诊制度13•新技术新项目准入制度14•病历书写及管理制度15•手术分级管理制度16.危急值报告制度17•医患沟通制度18•信息安全管理制度19.附件1•手术安全核查表医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质

2、量放在首位，把质量管理控制和持续改进的过程纳入医院的各项工作。二、医院建立健全院、科二级质量管理组织和质量保证体系，明确职责，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等相关委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、院长作为医院医疗质量管理第-责任人，负责质量管理与改进的领导与决策;各级领导参与制定相关制度，监控质

3、量管理与改进过程。3、医政科、护理部等职能部门负责医疗质量管理的指导、检查、考核、评价和监督。4、临床、医技等基层科室主任作为科室质量管理第-责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的质量管理方案。质量管理方案包括：质量管理冃标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等主要内容，着重加强医疗质量关键环节、重点部门和关键岗位的管理。四、健全医院规章制度和

4、人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1、核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、知情同意制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度等。2、重点加强环节质量和运行病历的实时监控与管理。五、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，严格按照《诊疗常规》开展诊疗工作，逐步实行《临床路径》管理。六、加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质

5、量管理与改进的能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。七、做好质量管理工作记录，定期总结，逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，促进医疗质量持续改进与提高，并将质量和安全的分析与评价纳入医院、科室、员工的绩效考核。八、逐步建立非惩罚性不良事件报告系统，促进医院质量管理系统持续改进，及时发现工作缺陷和不足，推动医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。医院首诊负责制度一、首诊负责是指凡到医院就诊的患者，特别是对急、危重患者，经导医分诊后首次接诊的科室和

6、值班医师对患考的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，及时规范书写病历外，属于本科疾病的应积极治疗或收住院治疗。对诊断尚未明确或不属于本科疾病的患者，应在对症治疗的同时，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确经会诊医师同意转有关科室治疗。三、对于急、危、重患者，首诊医生应积极进行抢救治疗，如不属于本科疾病，应同时请相关科室医师会诊。被邀请的医师应即时赶赴现场，明确为本科疾病的，应接过患者并按首诊医师的责任进行后续抢救和治

7、疗。四、经检查治疗后，对需要住院的危、急、重症患者，首诊医师负责与病房联系，病房不得拒收。如收治困难，应向医政科或医院主管领导报告，协调处理。五、凡决定收住院或转科、转院的危、急、重症患者，首诊医师应根据病情及转诊、转院的相关规定，指定医护人员护送患者。六、首诊医师下班时，应以接班医师做好床头交接班，交接清楚病情并做好记录后方可离开。三级医师负责制度1、医院实行科主任、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上市主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘

8、。2、科主任对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。3、主管医师受科主任领导，负责分管病员的诊治和指导下级医师工作，具体对分管病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报,倾听病员意见，修正病历记录，应邀