建设项目职业卫生“三同时”

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1、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（

2、备案）的公函”由建设单位出具。项目名称项冃地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项冃负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码预评价单位职业病危害类别一般口较重口严重口中请类别备案口审核口中报材料：□1.中请建设项口职业病预评价报告审核（备案）的公函（2份）□2.建设项冃职业病危害预评价报告（附电子版）（4份）□3.建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见（2份）□4.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份）□5.职业病危害预评价报告法律责任承诺书（2份）□6.

3、其他相关材料（2份）建设单位意见：建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）年月日XX（项目）职业病危害预评价报告法律责任承诺书一、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律、法规和标准的要求。二、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。三、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位根据实事求是的原则，所依据的技术资料、出具的检测数据均真实有效，评价报告中对本项目所提出的职业病防护

4、措施具有针对性、有效性和可行性。四、我单位对本项目职业病危害预评价报告中结论性内容承担法律责任。xxx单位（公章）年月曰建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项冃名称建设单位（公章）申请H期一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位出具。项目名称项目地址项冃性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进

5、口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（力•元）职业卫生投资概算（力元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料:□1.申请建设项FI职业病防护设施设计审查的公函（2份）□2.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□3.建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版）（4份）□4.建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见（2份）□5.建设项口职业病防护设施设让单位的资质证明（影印件）（2份）□6.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书（2份）□7.建设项口职业

6、病危害预评价报告的批复（复卬件）（2份）□8.其他相关材料（2份）建设单位意见:建设单位主要负责人（签名）：（单位公章）XX（项目）职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书一、我单位在本项目职业病防护设施设计专篇编制过程中，严格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及其他法律、法规和标准的要求。二、我单位出具的设计专篇具备真实性、合法性和实用性。我单位在设计专篇的编制过程中，根据实事求是的原则,既没有夸大或缩小职业病危害因素及其影响程度，也没有夸大或缩小各种职业病防护设施、措施的效果；所依据的法律法规和标准均现行有效；职业病防护设施设计符合要

7、求，在正常运行时其防护效果能够保护劳动者免受职业病危害因素影响；设计的职业病防护设施具备针对性、有效性和可行性。三、我单位对设计结果承担法律责任。xxx单位（公章）年月曰建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项冃名称建设单位（公章）申请FI期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择

8、填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择“备案”，其他危害类别的建设项目选择“审核”。四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位出具。项Fl名称项冃地址项日性