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1、第十七章肌肉疾病MuscularDiseases大连市友谊医院神经内科郑文旭肌肉疾病通常指骨骼肌疾病概念骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官人体有600多块肌肉,重量约占成人体重的40%肌纤维长数mm~数cm,直径10~100mm,内含肌浆,肌浆内有肌原纤维纵管&细胞器(线粒体等)骨骼肌由纵向排列的肌纤维(肌细胞)组成肌纤维为多核细胞,外为浆膜(肌膜)肌膜下纵向排列数千个细胞核第四节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophyP371一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性
2、加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体躯干&头面肌,少数累及心肌概念根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假肥大病程&预后等分为不同的临床类型进行性肌营养不良(progressivemusculardystrophy,PMD)PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌
3、&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性&抗牵拉功能dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大①男性患儿3-5岁开始出现症状,早期踮脚鸭步跑步不稳
4、&易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重臀中肌无力,走路向两侧摇摆(鸭步)髂腰肌&股四头肌无力,登楼&蹲位站立困难,腰椎前凸Gower征--本病特征性表现,腹肌&髂腰肌无力→仰卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立翼状肩胛--前锯肌&斜方肌无力,不能固定肩胛内缘→肩胛游离,双臂前推时尤明显临床表现翼状肩胛步行困难,腰椎前凸Gower征示意图②肢体近端肌萎缩明显90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大坚硬&无力,也见于臂肌三角肌冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢
5、体无力腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大⑤EMG--典型肌源性损害血清CKLDHGOTGPT醛缩酶↑(CK↑50倍以上),尿肌酸↑,肌酐↓病程晚期心脏受累,ECG异常临床表现④Duchenne型病情最严重,与患儿家族遗传代数成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最严重,预后不良Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG不同点:发病(5-11岁)&死亡年龄(42岁)
6、较晚,进展慢,病程>25年,12岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)①自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面肩&臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床
7、严重程度差异颇大临床表现②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘，特殊肌病面容胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现③EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高临床表现包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累
8、及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型①儿童晚期青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比
