人为因素分析系统(HFACS)及实例分析

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1、万方数据第23卷增刊2005年5月中国民航学院学报JoURNALOFCⅣILAV认TIoNI小fIVERSITYOFCHINAV01．23SupplMav2005文章角号：1001—5000(2005)S-0106—03人为因素分析系统(HFACS)及实例分析李冬宾，孙瑞山(中国民用航空学院民航安全科学研究所，天津300300)摘要：人为因素分析系统(HFACS)由美国海军航空、FAA在REASON模型基础上开发的航空人为因素分析与分类系统。讨论了HFACS对商业航空事故、通用航空事故的人为差错分析，以及CnT与non．C

2、FIT人为差错的对比。分析显示，在商业航空和通用航空的事故中，不安全行为中的技能差错发生率最高，感知差错和违章在Cm’事故中发生的概率明显高于non．CFIT事故。关键词：HFACS；人为因素；REASON模型；CFIT；人为差错中圈分类号：V328文献标识码：AO引言随着航空技术的进步，民航安全特别是民航定期航班达到了很高的安全水平．目前定期航班死亡事故率已降低至每百万次飞行大约1次．但是自20世纪80年代以来．事故率变化趋缓。航空运输业快速发展，事故率降低缓慢就意味着事故的绝对次数要增加。有人预测：按照当前的事故率和运

3、输增长率．到2015年，每7～10天就有一起重大的飞机损毁事故发生，所以减少航空事故任重道远ln。造成飞机失事的原因是多方面的．对已往事故的分析结果表明：人为差错占事故原因的70％～80％，所以对人为差错进行分析和预防就显得尤为重要。为了有效地预防人为差错的发生。国内外专家进行了许多研究，如REASON模型[21，中国发展了“基元事件分析法”-EEAM翻等航空人为因素研究模型，本文将对基于REASON模型的HFACS及其应用进行讨论。1人为因素分析系统(HFACS)REASON于1990年提出了“SWISSCHEESE”模

4、型【“。如图l所示。REASON描述了人为差错的4个层：不安全行为、不安全行为的前提、不安全监督和组织影响。不安全行围1人为差错原因的“SWBSa日EESE”模型为直接导致事故的发生。对于飞行事故而言，经常是指机组，飞行员的差错；不安全行为的前提是指导致不安全行为发生的主客观条件．包括精神疲劳、缺乏沟通、缺乏协作训练等。实践证明：经过良好训练和充分监督的运行人员，能够有效地减少差错和提高工作效率，反之也容易造成事故的发生，所以要把分析进行到管理监督层；组织差错经常被人们所忽视，但它是导致事故的根源，应当给予充分的关注。RE

5、ASON模型仅仅是理论，不能直接应用于实践，而HFACS【41(如图2所示)是一个实用的人为因素分析系统。图2人为因素分析系统(HFACS)机组的不安全行为分为差错和违章。差错不是操作人员故意造成的．而是由于种种原因没能完成想要做的事情，从而导致了错误发生。差错主要分为技能差错、决策差错、感知差错；违章却是故意的违反规章、程序的行为，违章分为习惯性违章和特殊性违章。收稿日期：2004-04—12；修回目期：2004—09—13作者简介：李冬宾(1977-)，女，河北辛集人，硕士研究生，研究方向为航空安全万方数据第23卷增刊

6、李冬宾．孙瑞山：人为因素分析系统(HFACS)及实例分析107如果仅仅把注意力集中在不安全行为上，只看到现象，而没有认识到本质，因此。要分析导致不安全行为的具体原因。不安全行为发生的2个主要前提是：操作人员不标准的状态和不标准的操作。除去与运行人员有关的因素外．管理层也对事故的发生负有责任，于是把管理层的不安全监督分为4类：监督不充分、运行计划不适当、已知问题未解决和监督违章。监督不充分：监督人员必须以身作则。确保安全飞行，监督不够充分，就会滋生安全隐患。运行计划不适当：由于运行计划不适当使飞行陷入不安全的状态。如排班不当

7、，资深机长和年轻的副驾驶合作，交流出现问题的可能性就会增加。已知问题未解决：已知的漏洞没有解决．已知的不合格行为没有制止。从而增加了安全隐患。监督违章：当监督人员忽视了规章的时候，监督违章就发生了。组织性差错经常被安全研究人员忽视．大多是因为对所调查的事件缺乏整体认识。一般来讲组织的影响与资源管理、组织文化、运行过程有关。资源管理围绕安全和生产这两个目标进行．如果有足够的钱。这两个目标可同时满足；如果财政紧张，就必须在两个目标中做出选择，遗憾的是人们往往首先放弃安全，于是过度减少安全方面的开支可能会出现新购买的设备性能不能

8、满足需要，维护不及时等安全隐患。组织文化主要包括公司的工作氛围，政策，文化等。运行过程则涉及到公司的决策、规章、标准操作程序和常规方法等。2商业航空事故的人为差错分析运用HFACS对与机组有关的事故进行分析的实例并不多，以ScottA，Shappell，DouglasA．Wingman对美国商业航空运输