粒缺伴发热患者管理流程图

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1、粒缺伴发热患者详细地病史、查体及完善相关辅助检查体格检查：精神状态，容量状态，呼吸系统（呼吸频率、氧合），口腔及咽部黏膜情况（口腔炎、黏膜炎），皮肤状况（有无蜂窝织炎、单疱病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹水、肠鸣音），心血管系统，有无留置深静脉导管，会阴（有无肛周脓肿，避免直肠指检）。辅助检查：血常规、生化、凝血、降钙素原、血型、输血前全套，血培养（2套，有导管时，1套外周血培养加1套导管血培养；没有导管时，2套不同部位的外周血培养），尿常规和尿培养，大便常规和大便培养，痰涂片和痰培养，胸片。病史采集：诊断（包括肿瘤的肿瘤，疾病的状态），最后一次化疗的日期和化疗药物的种类、用

2、量，发热的细节（如时机、严重程度、有无寒战），有无胸痛、腔窦炎、牙痛、胃肠道症状，皮肤（有无损伤、皮疹），有无预防性使用粒细胞刺激因子，有无预防性使用抗菌药物、近期有无使用广谱抗生素，有无使用皮质醇激素，当前用药，前次感染的病史及用药，有无留置导管，既往病史、手术史、过敏史。危险分层低危：中性粒细胞绝对值＞0.1×109/L，胸片基本正常，肝、肾功正常，粒缺持续期≦7天，粒缺预计恢复期＜10天，无导管感染，有早期骨髓抑制恢复证据，恶性肿瘤缓解期，体温峰值＜39℃，无神经精神系统改变，无腹痛及病容，无休克、低氧、肺炎、严重感染等活动性并发症，体力状况ECOG评分0-1（附表1），MASCC危险系

3、数评分≧21分（附表2）。高危：年龄＞70岁，发热＞39℃，有显著合并症或临床不稳定的表现（血流动力学不稳、COPD、低氧、新发腹痛、神经系统改变、脱水等），比预期时间延长的严重粒缺（中心粒细胞≦0.1×109/L超过7天），肌酐清除率＜30ml/min，肝酶＞5倍正常上限值，未控制住的侵袭性癌症（白血病、淋巴瘤等），肺炎或其他复杂感染，有导管感染，口腔或胃肠道黏膜炎，体力状况ECOG评分＞1，MASCC危险系数评分＜21分。及时联系患者的肿瘤科医生，了解患者的诊治记录和目前状况；应尽量避免监测直肠温度、栓剂、灌肠和肌肉注射。液体管理：如果患者有脓毒血症的证据，应立即进行脓毒血症的处理和监测，

4、及时液体复苏，不得有任何延误。1小时内必须启动抗生素治疗。如出现以下情况，进入高危组（任意培养阳性，有新发的症状、体征，持续发热或3-5天内体温再次升高，不耐受口服抗生素需要静脉用药者，已接受喹诺酮类预防用药）。口服抗生素（环丙沙星+阿莫西林克拉维酸钾、环丙沙星+克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星）；若持续48小时无发热，且连续2天中性粒细胞计数≧0.5×109/L，无阳性感染源，临床稳定，可停用抗生素并严密观察。降阶梯策略：适应症临床复杂表现，存在耐药菌定植，有耐药菌感染病史或耐药菌感染危险因素（附表4），耐药菌感染是本院粒缺伴发热的常见原因。药物选择抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮

5、类；重症患者选择β-内酰胺类中的碳氢酶烯类；覆盖阳性耐药菌的药物如万古霉素、利奈唑胺（附表5）如果没有确切证据，需在48小时内停用）。升阶梯策略：适应症无复杂临床表现（附表3），不确定有无耐药菌定植，既往无耐药菌定植，耐药菌不是本院粒缺伴发热患者的常见原因。药物选择抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶），不推荐单药用于产ESBL细菌；β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（特治星、舒普深）抗生素方案调整每日复查实验室检查、培养、评估对治疗的反应、发热趋势、感染的症状和体征、液体平衡、药物毒性（肝肾功）未明确病原菌（如果经广谱抗生素治疗4-5天仍发热考虑经验性加用抗真菌药物；如怀疑厌氧菌，考虑经验性加用甲

6、硝唑）如为耐药菌（据附表6调整）明确病原菌（根据药敏调整）抗生素停药：所有培养阴性，没有感染表现，粒缺恢复。附表1ECOG评分级别体力状态0活动能力完全正常，与起病前无差异1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务和办公室工作2能自由走动及生活自理，丧失工作能力，日间不少于一半时间可起床活动3生活仅能部分自理，日间大于一半时间需要卧床或轮椅4卧床不起，生活不能自理5死亡附表2癌症患者支持治疗的多国协作组织危险系数评分（MASCC评分）（最高26分）变量评分疾病负担：无或轻微症状5中等症状3严重症状0无低血压（收缩压>90mmHg）5无COPD4实体肿瘤或既往无真菌感染的淋巴瘤4无脱水表现3门诊

7、患者（刚开始发热时）3年龄<60岁2附表3复杂临床感染的危险因素1.休克、血流动力学不稳定、低血压、感觉丧失2.局灶性感染（肺炎、肠炎、中心静脉导管相关感染）3.住院4.长期和严重营养不良5.并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）6.高龄（60岁以上）附表4粒缺伴发热患者耐药菌感染的危险因素1.患者先前有耐药病原体定植或感染，尤其是：产ESBL或产碳氢霉烯酶肠杆菌；耐药非发酵菌如铜绿、鲍曼不动杆菌