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1、初治儿童ALL临床路径一、初治儿童ALL临床路径标准住院流程(―)标准住院日为35天内。(二)进入路径标准。1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)疾病编码(ICD10:C91.002)的标危、中危组患者。2•当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(三)明确诊断及入院常规检查需3-5天(指工作日)。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；(3)CT检查(包括头颅、肺部、纵膈)、超声检查(包括心脏、腹部和
2、睾丸等)、全身骨骼ECT、眼底检查；(4)发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；(5)骨髓检查(形态学包括组化)、免疫分型、细胞遗传学(染色体检测)、白血病相关基因检测；(6)脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；2•根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书。?）化疗前准备。1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头胞
3、类（或青霉素类）抗炎与夫西地酸钠联合治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类（美罗培南或亚胺培南等）和/或糖肽类（替考拉宁或万古霉素等）和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2•对于Hb<80g/L,PLT<20x109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT<50x109/L即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。3•有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原<1
4、.5g/L,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断第1-5天。（六）化疗方案。VDLD方案（5周，D15、33行骨穿）:泼尼松（PDN）60mg・十・分3次口服（po,tid）,dl-7。可从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量6Omg-m-2-d'1（如以50-75-100%递增），7天内累积剂量〉210mg二对于肿瘤负荷大的病人可减低起始用量（0.2-0.5mg-m'2-d"）,以避免发生肿瘤溶解综合征。如在使用PDN过程中病人的白细胞计数升高，表现PDN反应不良应被评估为高危而退出临床路径，第8天评估。长春新碱（VCR）1.
5、5mg•nf$•旷,静脉滴注（iv）,每周1次（D8、15、22、29）,共4次，每次最大绝对量不超过2mg,VCR导致轻中度神经病变时不必停药；柔红霉素（DNR）3Omg•十•『，静脉滴注（iv,输液泵1小时），每周1次，标危患者2次（D8、15）,中危患者4次（D8、15、22、29）。使用前需常规进行ECG和超声心动图检查。如果短轴缩短率（SF）<30%或出现心功能不全的征象，如射血分数（EF）<50%,需在专科医师会诊后决定是否能应用DNR;左旋门冬酰胺酶（L-asparaginase,E.Coli）5000u-m-2-d'1,肌肉注射（
6、im）,使用前需皮试，共8次（D8、11、14、17、20、23、26、29）o如对E.ColiL-Asp发生过敏反应，可采用以下2种药物替代：1）PegylatedE.Coliasparaginase-pegaspargase（Oncaspar®Medac/Enzon）,2500u-nf2-d肌肉注射（ini）使用前无需皮试，共2次（D9、23）;2)ErwiniachrysanthemiASP(Erwinase®Speywood),lOOOOu-m'2-d'1,肌肉注射(im),使用前需皮试，共8次(D10、12、14、18、20、22、24
7、、26、28、30、32),虽然在此阶段第一次使用L-Asp很少会发生变态反应，但在应用时仍需密切观察。女课发生变态反应，在抗组胺药和/或激素的使用下继续使用相同的L-Asp制剂是不可取的，因为抗体的形成会导致其失去药效。地塞米松(DXM)6mg-nf2-d'1,分3次口服(po,tid),d8-28,第29天递减，每3天减半量，9天减完。激素可导致溃疡病发生，应给予H2受体阻滞剂预防。如果出现持续腹痛，需予持续腹痛，需予质子泵抑制剂。如发生危及生命的严重并发症，应在24小时内请专科医师会诊。ITMTXD1、15、33按年龄ITMTX计量109/
8、Lo若第一次腰穿有损伤，则需在第8天和第22天增加2次MTX鞘注；CNS2患者也应在第8天和第22天增加2次MTX鞘注。(七)化疗后必须
