临床护士应用护理诊断的分析

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1、临床护士应用护理诊断的分析屮华护理杂志1999年第5期第34卷护理管理作者：许玉华王风刘向军•单位：510515广州市第一军医大学附属南方医院神经内科关键词：整体护理；护理诊断；分析摘要护理程序是整体护理工作的核心构架，护理诊断是护理程序的重要组成部分，护士熟练掌握和正确应用护理诊断是搞好整体护理、提高护理质量的基础，同吋也是反应护士业务水平高低的指标。作者分析了整体护理病历252份，累计护理诊断/护理问题1268个，总结了开展整休护理工作以来，护士在应用护理诊断存在的问题及对策。KeywordsHolisticnursingcareNursingdia

2、gnosisAnalysis实施以病人为中心的整体护理，是以新的护理观为指导，以护理程序为核心的科学的工作方法。确定护理诊断是护理程序的重要环节,也是整体护理工作中护士感到较难掌握的部分。我院自1994年开展整体护理，取得了良好的效果，护士应川护理诊断的水平不断提高,但仍存在一定的问题。为了使护理人员更好的掌握和应川护理诊断，作者对1268个护理诊断的临床应用探讨如下。11268个护理诊断的临床应用情况护理诊断在护理病历中的记录方式有3利S1.1应用护理诊断/问题项目表：护理诊断/问题项目表为表格式，属护理病历的组成部分，护上根据收集到的病人的资料，确定

3、护理诊断或问题，并将其记录在护理诊断/问题项廿表上。该种记录方式能够简单明了地反应病人的健康问题，护士能够及时评价病人的健康问题解决与否，并对提高护士应用护理诊断的水平有一定帮助，表格一目了然，便于操作。我们医院多采用此种方式进行记录。1.2应用标准护理计划：将某一疾病的护理计划提前制定成标准护理计划，并制成表格，放入护理病历中，护士根据病人的具休情况确定护理诊断/问题，在标准护理计划上选择打钩。我院曾在普通外科病房试川一年半的时间，结果发现此种形式护士易掌握、省时、简单易行，但表格浪费鮫多，易出现针对性差，抑制护士分析病人健康问题的思维，休现不出病人的

4、个体差异。此种方式适用于某些专业科室，例如妇产科。1.3应川PI0记录：确定护理诊断/问题后，川PI0的形式全部记录在病人的记录单上。该种记录形式详细、具体、全面，但较繁琐，护士工作量人，易把不必要记录的护理常规记录到PIO记录中，造成护士工作时间的浪费，不易完成工作任务。2临床应用护理诊断中存在的主要问题2」概念不清：属于概念不清的护理诊断146个次，占1268个护理诊断的11.5%。护上不能准确地理解掌握护理诊断的概念，有时与医疗诊断相混淆。女心电解质紊乱：与呕叶-有关，正确的应为：活动无耐力：与呕吐引起的电解质紊乱有关。电解质紊乱是保疗诊断,而且不

5、是护士职责范围能解决的问题，而电解质紊乱（低钾、低钠）导致的疲乏和活动无I耐力,护士可以采取护理措施帮助病人解决，包括饮食指导、帮助病人制定活动计划、随时检测电解质、遵医嘱补充电解质等。2.2护理诊断书写不规范：涉及护理诊断289个次，占1268个护理诊断的22.7%。表现为①书写不正规，例如：病人存在皮肤完整性受损的危险因素，护理诊断：潜在的皮肤完整性受损：与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。②护理诊断不完整，表现为护理诊断不写相关因素。例如：食管癌的病人存在吞咽困难，护理诊断：营养失调：低于机体需

6、要量。止确的是：营养失调：低于机体需要量：与病人吞咽困难不能进食佇关。③潜在的和可能的护理诊断相混淆，例如：长期卧床不能翻身的病人存在发生褥疮的问题，护理诊断：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。正确的应是：有皮肪完整性受损的危险：与长期卧床有关。这是护士没有正确区分潜在的和可能的护理诊断。潜在的护理诊断的处理原则是采取预防措施达到预防问题发生的廿的，而可能性的护理诊断主要措施是进一步检测，对问题进行确定或排除。［1］病人确实存在发生褥疮的危险因素，即长期卧床不能翻身，如果不采取预防措施问题就会发生，所以这个问题是潜在性的而不是可能性的。2.3护理诊

7、断排列顺序主次不明：护理诊断位置不当有205个次，占1268个护理诊断的16.1%。在确定护理诊断吋，应当把威胁病人生命安全、需要立即采取护理措施予以解决的问题放在首位，即首选原则。但临床护士在确定护理诊断吋有吋不能正确区分轻、重、缓、急，将病人所有的护理诊断罗列在一起。例如咯血病人的护理诊断，①焦虑：与担心疾病的预后有关。②自理缺陷：与限制性卧床有关。③营养失调，低于机体需耍量：与食欲下降进食减少有关。④知识缺乏：缺乏关于休息和饮仓的知识。⑤潜在并发症：窒息。从表而上看符合护理诊断的排列原则，即现存的、潜在的、可能的、最后是医护合作性问题，但实际上潜在

8、并发症：窒息与其他护理诊断相比较，一旦发生将直接危及病人的生命安全，虽尚未发生也