2 病例分析2009

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1、病例分析诊断与诊断依据1.诊断2.诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则一、肺炎诊断依据1.病史和体征2.实验室检查和其他检查鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎杆菌肺炎3.肺结核4.病毒性和肺炎支原体肺炎5.急性肺脓肿6.肺癌肺炎进一步检查1.胸部X线检查2.胸部CT检查3.痰细菌培养+药敏试验4.血或胸腔积液细菌培养+药敏试验5.痰找结核杆菌6.痰找癌细胞7.严重感染伴感染中毒性休克时应做血气分析、血电解质、肝肾功能等检查8.必要时纤维支气管镜检查治疗原则1.抗感染，使用敏感抗生素2.对症治疗，退热、祛痰等3.有感染中毒性休克者应休克治疗题例男性，63岁，工

2、人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，

3、腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)答题一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素2.对症治疗

4、二、肺癌诊断依据1.病史和体征2.实验室检查和其他检查鉴别诊断1.肺结核2.肺炎3.肺脓肿4.结核性渗出性胸膜炎肺癌进一步检查1.胸部CT检查2.胸部磁共振显现(MRI)3.痰液脱落细胞学检查4.肿瘤标志物检查5.纤维支气管镜检查6.经胸壁细针穿刺活检7.纵隔镜或胸腔镜检查8.其他细胞或病理检查9.开胸肺活检治疗原则1.手术治疗2.化学药物治疗3.放射治疗4.生物反应调节剂和中医中药治疗三、结核病诊断依据1.病史2.体征3.实验室和其他检查鉴别诊断1.肺炎2.肺癌3.支气管扩张4.肺脓肿5.慢性支气管炎6.其他发热性疾病肺结核进一步检查1.病原学检查2.结核菌

5、素试验3.胸部CT检查4.其他如纤维支气管镜检查等治疗原则1.抗结核化学治疗以坚持早期、联合、适量、规律和全程用药为化学治疗原则。2.对症治疗3.外科治疗题例一女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，

6、间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型(二)诊断依据1.5年结核病史，

7、治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2.查体，有低热，两肺上部有异常体征3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌三、进一步检查(4分)1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素题例二男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余6个月前无明显诱因渐出现尿频

8、、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初