诊断外科黄疸疾病的方法和程序

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1、诊断外科黄疸疾病的方法和程序对于黄疸的诊断及鉴别诊断，应循一定的程序进行，以便迅速而有效地获得结果。1.判别有无黄疸(1)体检：必须在充足自然光下判断，光线不足或黄色灯光下容易漏诊或误诊。病人球结膜的脂肪沉积、翼状警肉等也容易被误诊为黄疸。重度胆道梗阻一般都有很深的黄疸，近乎黄绿或深褐色，多伴有明显的皮肤瘙痒。大便颜色变浅或呈陶土样，尿液呈深黄色。(2)血清胆红素测定：对怀疑有黄疸者，测定血清胆红素浓度能明确是否存在黄疸以及黄疸的程度。同时获得的肝功能资料还有助于判断肝损害的程度和预后。动态测定可作为判断治疗效果的依据。血清胆红素浓度超过3

2、4.2umol/L则提示存在黄疸。2.判别冇无梗阻性黄疸引起黄疸的原因很多，其中只冇肝外服道梗阻性疾病经外科处理可能治愈。因此，判别有无肝外胆道梗阻极为重要。除症状、体征外，实验室检查和影像学检查是鉴别阻塞性黄疸的主要依据。(1)肝功能检查：胆红素主要在肝摄取、代谢和释放，黄疸病人主要表现有肝功能异常。1)血清直接胆红素：血直接胆红素的止常值应低于6・8umol/L。总胆红素减去直接胆红素即为间接胆红素，正常值为1・7~10・2umol/L0黄疸时如随着总胆红素(STB)的升高而结合胆红素(CB)明显增高，.ftCB/STB>50%表明可能

3、是梗阻性黄疸；如果CB/STBV20%,则黄疸可能由溶血、Gilbert病或旁路胆红素血症等非外科疾病所致。1)血清酶学的测定：当肝细胞受损或梗阻性黄疸时，丙氨酸氨基转移酶(ALT)及门冬氨酸氨基转移酶(AST)均可能升高，英中ALT反映肝细胞受损害比AST更敏感。碱性磷酸酶(ALP)与Y・谷氨酰转移酶(GGT)在肝脏疾病时可升高，胆道阻塞时ALPjflL清浓度增高更显著。这些酶学测定在鉴别胆道梗阻方面价值不大。2)尿中尿胆红素和尿胆原的测定：正常人尿液中几无胆红素存在(V1.4umol/L)0如尿中出现胆红素(均为结合胆红素)，英意义相当

4、于血清结合胆红素升高，是提示梗阻性黄疸最简易的敏感指标。止常尿中尿胆原为阴性或弱阳性，约0・84-4.2Umol/L,肝细胞功能损害时可增多，胆道完全梗阻尿中尿胆原可减少或缺如。3)血清脂蛋白-X(LP-X)：有研究认为测定值超过300mg/dl多为肝外胆道的梗阻。(2)超声的筛选性检查：超声检查可作为筛选性检查，如果发现肝内服管普遍扩张，并能排除先天性的胆管扩张症，则可认为病人存在梗阻性黄疸。但是，如果梗阻深在肝内毛细胆管等部位，超声则难以发现。(3)直接的胆道影像学检查：通过直接胆道造影，可获得胆道的影像,如经皮肝穿刺胆道造影(PTC)

5、或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),可直接观察胆管有无扩张，证明梗阻的存在。但是，由于PTC是有创性(invative)检查，逐渐被无创伤性的磁共振胆胰管成像(MRCP)所代替。3.判别梗阻的部位梗阻性黄疸可因为梗阻的部位不同而表现出症状体征的差异，临床上需要判断阻塞的部位，才能选择合理有效的处理方法。⑴胆囊的大小：梗阻在胆总管以下部位，可以触及肿大的胆囊。结石梗阻常常合并胆管和胆囊的炎症，胆囊有触痛但往往不胀大。胆囊管以上的胆管阻塞显然胆囊不会胀大。(2)影像学检查：影像学资料具有胆管梗阻的定位价值，胆管开始扩张的位置就是梗阻的部位。有时

6、梗阻性黄疸不合并胆管扩张，可能是：①阻塞时间不长，胆管尚未扩张，如医源性胆管损伤的早期；②不完全的梗阻，胆道内压尚不高；③全肝胆管弥漫性病变，如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化等；④毛细胆管以上病变，如肝内胆汁淤积症。1.判别梗阻性黄疸的原因根据病人的临床表现，结合实验室检杳和影像学检查，大多数病人可获得明确的诊断。例如，黄疸病人伴有上腹疼痛、寒颤高热，B超显示胆总管扩张且内有强回声光团，则可以判断这种黄疸是胆总管结右导致胆道阻塞所致。如黄疸病人不伴有腹痛，黄疸有波动、可逐渐加深但又可自行减轻，影像学显示肝内胆管扩张、胆囊增大、胆总管末端变

7、细或梗阻，未发现肿物，应考虑十二指肠乳头部肿瘤可能，如果大便隐血阳性，则可能性更大。对梗阻性黄疸病人梗阻原因的诊断有时也相当困难，有些病人需经手术探查才能明确病因。另外，有些虽属阻塞性黄疸但并不需要外科手术治疗，例如各种原因引起的肝内胆汁淤积以及原发性硬化性胆管炎等。对于这类胆管不扩张的梗阻性黄疸，有时可采用诊断性治疗作为鉴别诊断措施。常用的治疗药物有：①苯巴比妥：每次口服30~60mg,每日3〜4次，7天后复查血清胆红素，如下降40%以上，多为肝内胆汁淤积，如下降不明显，多为肝外梗阻性黄疸；②泼尼松：口服泼尼松(prednisone)lO

8、〜15mg,每日3次，5〜7天后复查血清胆红素若比原有水平下降了40%〜50%以上，多为肝内胆汁淤积，否则为肝外梗阻性病变。黄疸病人的诊断程序可按(图54U)的程序对黄疸病人进行