甲状腺癌临床治疗指南

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1、甲状腺癌临床治疗指南甲状腺肿瘤诊治指南（2012年版）甲状腺肿瘤发病率占内分泌系统的首位，是临床的常见病、多发病。有报道自然人群中三分•人口甲状腺有各类疾病，而其中10%为甲状腺肿瘤，在低碘饮食的地区，其发病率更高。甲状腺肿瘤人多数为良性肿瘤，少数为癌，罕见肉瘤。甲状腺肿瘤的诊断与鉴别诊断LI前仍是困扰临床医师的一个重要课题，虽然甲状腺癌的发生率并不高，但毕竟在甲状腺肿瘤中约5-1096为甲状腺癌，应当引起临床医师与患者的足够重视。第一节甲状腺肿瘤常见诊断方法异常的甲状腺肿大可以包括腺瘤、癌肿、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和淋巴细泡性甲状腺炎等。临床上对典型的甲状腺肿瘤良

2、、恶性容易区别，但对少数结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、结节性桥本氏甲状腺炎、Reiders甲状腺炎有时与甲状腺癌颇难鉴别。由于治疗方法不同，所以必须仔细询问病史与体格检杳，要抓住诊断要点，再结合相关的检查，综合分析，以得出较可靠的临床诊断。一、病史与体检异常的甲状腺肿大或结节首先耍和肿瘤作鉴别，病史与体检对鉴别诊断冇很大帮助，临床医生应充分重视。（1）如主诉心悸、多汁、消瘦和性情急躁等，体检发现甲状腺弥漫性肿大或具131轻度结节肿，并有手指震颤或突眼表现，就要考虑毒性甲状腺肿，结合I同位素扫描和吸碘率试验，一般就可确诊；（2）如先有类上呼吸道感染史，然后在甲状腺区出现有压痛的结节，即要考

3、虑亚急性甲状腺炎，作血沉或细针穿刺细胞学检查以确诊；（3）再如甲状腺结节样肿人，伴有轻度的甲亢或甲减症状，结合体检时发现甲状腺对称性弥漫性肿大，边界淸楚，轮廓分明，其质地实而富有弹性，颈部淋巴结不肿大要考虑淋巴细胞性甲状腺炎，可作血清TGA、TPOA放射免疫测定，必要时结合细胞学检查，以求确诊；（4）如果患者有多年甲状腺结节史，病程长，症状不明显，颈部无异常肿人淋巴结，有关检杳均在正常范殉，则耍考虑结节性甲状腺肿可能；如果部分结节在短期内迅速增人，则要考虑恶变；(5)如果屮老年妇女，甲状腺虽不大，但质地很硬，边界不清，与气管紧密固定，有时甚至有呼吸道压迫症状，要考虑为木性甲状腺炎(Reid

4、el'sthyroiditis)，但须排除癌肿，手术探查是有价值的。(6)要注意有无颈部放疗史，尤英是儿童期。在确定甲状腺肿瘤后，应鉴别肿瘤的良恶性。年龄是一个重要因素，年幼的比成年人的川状腺孤立结节恶性比例要大，15岁以下的患者甲状腺单个结节中20%-50%是恶性的，但人多为分化好的甲状腺癌。屮老年人的甲状腺癌发病率也较高，尤具是未分化癌，人多在60岁以上。其次是性别与各种病理类型甲状腺癌有关，其中乳头状1癌特别好发于中青年女性；而髓样癌与未分化癌好发于男性。同时，要注意甲状腺肿瘤有较明显的家族史，如乳头状癌，尤其是10%-20%的髓样癌冇家族遗传史。甲状腺的肿块有时较小，较隐蔽，需要准

5、确熟练的检查手法，否则容易漏诊。检查时要求患者颈部充分暴露，观察有无手术疤痕和颈前静脉怒张等，正常的甲状腺轮廊视诊不易发现，若看到甲状腺的外形常提示甲状腺肿人，要进一步扪诊，检杳甲状腺的人小，质地，有无肿块及肿块的数目、部位、边界、活动度，肿块有无压痛以及颈部有无肿大淋巴结等。一般的甲状腺肿块可以随吞咽上下活动，但有时肿块边界不清，移动性也差，确定肿块來源发生困难。此时垂要的依拯是颈总动脉，如果肿块在颈总动脉内的应考虑來自甲状腺，如在颈总动脉外侧可以基木排除甲状腺肿块。甲状腺恶性肿瘤可侵犯邻近器官与组织，所以还应评估肿块与颈总动脉、颈内静脉、气管、迷走神经和颈部肌肉的关系，观察有无粘连，压

6、迫和固定。间接喉镜检查声带活动应列为常规，必要时应作纤维喉镜检查。除检查屮状腺外还要仔细检查胸骨切迹上区，喉前区和颈侧区有无肿大淋巴结，尤其要注意颈内静脉链的淋巴结，对其部位、人小、质地、数冃和活动度等都要仔细检查并作记录。二、超声诊断检查近年來，随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在甲状腺疾病诊断中发挥了不町替代的作用。高分辨率全数字化超声仪和高频探头的使用，使图像质量有了明显的提高，已可以发现小于2mni的肿块，结合彩色多普勒血流成像技术，更加提高了甲状腺疾病的鉴别诊断水平。冃前，超声诊断已成为甲状腺肿瘤诊断的主要手段Z—。超声检查不但以探测甲状腺肿块的形态、人小、数冃，更重要的是对以

7、确定其为囊性或实质性、了解肿瘤有否包膜、肿瘤内部及周围的血流情况。如图像呈现光点分布均匀，光带清楚，边界整齐，囊腔内无明显乳头，大多为良性肿瘤；如图像表现为肿瘤不均质，肿瘤无明显包膜或肿瘤血流丰富呈“火焰山”样变化，或有细小的沙砾样钙化灶，要注意癌肿的可能为人。此外对■可疑甲状腺小结节的诊断问题，高频B超引导下的细针穿刺可以提供更大帮助。三、放射线核素检查放射线核素检查可以明确甲状腺的形态和功能，目前常用的甲状腺显影剂有