心脏望、触、叩

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1、心脏检查华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科Tohandleyourself,Useyourhead;Tohandleothers,Useyourheart.心脏体检的重要性1.心血管疾病发病率逐年上升2.先进的仪器检查不能代替体检，有些体征只能通过体检发现，如奔马律等。3.系统掌握心脏体检基本条件包括安静环境适当光线被检者取卧位听诊器:钟型，鼓型一、视诊（一）心前区隆起与凹陷心前区隆起右心室肥厚挤压胸廓:先天原因:法洛四联征后天的原因:风心病二尖瓣狭窄胸廓扁平“扁平胸(flatchest)”鸡胸(pige

2、onchest)、漏斗胸(furnnelchest)（二）心尖搏动（apicalimpulse）1.正常心尖搏动：左室搏动，心尖向前冲击前胸壁，使肋间软组织向外搏动而形成心尖搏动正常心尖搏动范围：第五肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm，直径2.0~2.5cm2.心尖搏动移位生理性移位体位改变的影响:左侧卧位左移2-3cm,右侧卧位右移1-2.5cm肥胖：横位心消瘦：垂位心病理性移位横膈位置：大量腹水，心尖搏动外移;严重肺气肿，心尖搏动移向内下。纵隔位置：一侧肺不张、胸膜粘连：心尖搏动移向患侧。一侧胸腔积液或气胸

3、：心尖搏动移向健侧。2.心尖搏动移位心脏增大：心尖搏动移至锁骨中线以外。心尖搏动向左移位：为右心室增大向左向下移位：左心室增大左、右心室均增大：心尖搏动也向左下移位，心浊音界向两侧扩大。3.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动增强：运动、情绪激动消瘦,肋间隙增宽,软组织变薄高动力循环:贫血、甲亢、高热左心室肥厚心尖搏动减弱：胸壁厚度心肌疾病心包积液,缩窄胸腔积液、肺气肿和气胸等4.负性心尖搏动（inwardimpulse）心脏收缩时，心尖搏动内陷：粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连。（三）心前区异常搏动胸骨左缘第

4、3~4肋间搏动：右心室肥大剑突下搏动：右心室搏动，腹主动脉搏动。鉴别搏动方法：患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。心底部异常搏动：胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压。胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张二、触诊方法：右手全手掌，置于心前区，手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。震颤、心包摩擦感注意手掌按压胸壁

5、力量要适度，心包摩擦感则以前倾坐位，呼气末为最佳（一）心尖搏动及心前区搏动触诊较视诊更准确，心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩的开始，确定第一心音。左室肥厚：心尖区抬举性搏动（二）震颤（thrill）一种细小震动感，猫喉部摸到的呼吸震颤类似（猫喘），为心血管器质性病变的体征。形成震颤的机制：血流出现涡流。确定部位及来源时相（收缩期、舒张期或连续性）触诊有震颤者，可听到杂音。心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘3~4肋间胸骨左缘第二肋间心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期连续性舒张

6、期收缩期主动脉瓣狭窄风湿性、先天性、老年性肺动脉瓣狭窄（先天性）室间隔缺损（先天性）动脉导管未闭（先天性）二尖瓣狭窄（风湿性）重度二尖瓣关闭不全风湿性与非风湿性（三）心包摩擦感在心前区以胸骨左缘第4肋间为主，收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动。三、叩诊心脏叩诊目的：心界大小形状。相对浊音界：叩诊心脏左右缘被肺遮盖的部分，呈相对浊音，反映心脏的实际大小。绝对浊音界：不被肺遮盖的部分呈绝对浊音。（一）叩诊方法受检者取坐

7、位时板指与肋间垂直，平卧位则板指与肋间平行；听到清音变浊确定心浊音界。先左后右，由下而上，由外向内。左侧：心尖搏动外2~3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右侧：先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，向上叩诊逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。正常成人心相对浊音界右界cm肋间左界cm2~32~33~4IIIIIIVV2~33.5~4.55~67~9前正中线到左锁骨中线的距离9.5cm心浊音界各部的组成左侧：主动脉结肺动脉段左心耳左心室右侧：升主A、上腔V右心房心浊音界改变及临床意义毗邻器官病变

8、引起心脏浊音界改变：胸腔积液、胸膜粘连、大量腹水等。心脏本身病变引起心浊音界改变。心脏本身病变左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。男，36岁，风心，主动脉瓣关闭不全左心室80mm右心室增大轻度增大，无明显改变。显著增大时，向左右两侧增大，向左增大显著。见于肺心病、二尖瓣狭窄左、右心室增大：向两侧增大，普大型，扩张型心肌病。心包积液：心界向两侧增大且