脑卒中患者鼻饲管肺炎临床研究

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1、脑卒中患者鼻饲管肺炎临床研究【摘要】目的探讨脑卒中患者发生鼻饲管肺炎的临床特点、发生机制及预防方法。方法对我院住院的留置鼻饲管的脑卒中患者，采用回顾性研究的方法，分析患者在置管期间发生返流、呛咳、误吸、吸入性肺炎的情况。结果脑卒中患者发生鼻饲管肺炎，均有不同程度的返流、呛咳及误吸。临床表现主要为咳嗽、咯痰和发热。胸部X线检查表现为吸入部位的浸润影。鼻饲管肺炎患者与未发生鼻饲管肺炎的患者在年龄、置管时间、神经功能缺损评分等方面的差异有统计学意义（P37°C；④外周血白细胞＞11X1O9/L、中性粒细胞＞0.70,肺CT

2、或胸片提示双肺有片状阴影。❷1.5统计学方法所有数据均由SPSS10.0统计软件处理。其中计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。P0.05表示差异无显著性意义。❷2结果❷2.122例发生鼻饲管肺炎患者与8例未发生肺炎患者的临床资料比较，见表lo❷2.2临床表现发生鼻饲管肺炎患者均有脑卒中后神经系统的临床表现和呼吸道症状。其中咳嗽18例，咳白黏液痰16例，咳黄痰6例，伴痰中带血1例；伴呼吸困难、胸闷5例，咳嗽时胸痛者8例，不适症状4例。肺部可闻及湿❷音13例，干❷音或哮鸣音9例。心率增快12例，体温正常7例，37°

3、C"39°C11例，超过39工4例。❷2.3实验室检查血白细胞检查10X109^20X109/L15例，＞20X109/L3例，中性粒细胞比例鼻75%20例，血清白蛋白50mmHg2例。❷2.4胸部X线或CT检查均表现双肺纹理增粗、紊乱、模糊，及可见斑片状或片状阴影，其中双下肺炎8例，右侧肺炎8例，左侧肺炎6例。详见表2。❷2.5痰菌培养和药敏结果22例痰培养标本中，感染以革兰氏阴性菌居多，占72.7%。厌氧菌（脆弱拟杆菌）2例；真菌（白假丝酵母菌）2例。金黄葡萄球菌、链球菌为主要的革兰阳性菌，革兰阴性菌以铜绿假单胞

4、菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌。药敏试验发现，肺炎链球菌对青霉素类和头鞄菌素等B内酰胺抗生素耐药，而对万古霉素类、利福平和依替米星敏感。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌对第三代头胞菌素等B内酰胺类抗生素也有耐药现象，有些菌株对哌拉西林/他吐巴坦和依替米星敏感，对亚胺培南/西司他丁敏感率最髙。❷3讨论❷3.1鼻饲管肺炎的临床特点及发生机制鼻饲管肺炎是指长期用鼻饲管供给营养，伴随鼻饲管留置而频繁发生的吸入而导致的吸入性肺炎［6］。急性卒中早期，吸入现象是常见,且与严重的神经功能缺损和咽部感觉缺失有关［7］。临床上很

5、难对吸入性肺炎作出精确的定义，目前定义的标准［7］包括:X线显示有部分肺实变或肺部听诊罗音，并有呼吸困难；至少伴有下列指标中的两项：发热（体温＞37。0、白细胞增高O10X109/L）或低氧血症。笔者多次发现患者在鼻饲过程或鼻饲半小时后出现咳嗽、咯痰或气促，反复吸痰发现吸出食物残渣或胃内容物，或通过气管镜吸出返流物，均证明肺误吸。吸入性肺炎的危险因素包括意识水平下降、吞咽障碍、胃返流或呕吐以及鼻胃管过长导致食道括约肌机械性刺激［7］。鼻饲管进食并不能避免吸入，有鼻饲管的患者并没有减少吸入性肺炎的发生，肺炎的发病率和死

6、亡率仍增加。因此，临床工作中鼻饲患者预防鼻饲管肺炎的发生具有非常大的意义。❷目前发现长期留置鼻饲管患者会出现一系列并发症，如吸入性肺炎、长期低热、胃食管返流、胃出血、营养不良等。患者常易发生鼻饲管肺炎的原因［2］是：食管上括约肌和下括约肌失去完整性、食管下括约肌开放的次数和程度增加、咽声门的内收反射敏感性降低和胃食管返流物在咽滞留。鼻饲管留置时吸入的吸入物为有害的酸性物质，极易导致吸入性肺炎。许多患者除有鼻饲管外，还会有气管切开、气管插管以及镇静剂的使用等均不可避免地导致口腔分泌物、胃反流物、食物等的吸入。本文研究发

7、现患者发生鼻饲管肺炎与吞咽障碍、年龄、病情严重程度及返流有关，而未发生鼻饲管肺炎的患者相应的并发症少。22例鼻饲管肺炎均为细菌性肺炎，以革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主，因此，对于脑卒中并发的鼻饲管肺炎，在痰培养+药敏试验结果之前,应首选针对革兰氏阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素治疗。❷2.2如何预防鼻饲管肺炎的发生体位：患者平时多采取侧卧位，尽量减少仰卧或平卧位的时间；且床头抬高10cm。卒中患者常因延髓及相关颅神经损伤致使腭、咽、舌部肌肉张力下降，易后坠引起气道阻塞，采取侧卧以减少舌后坠引起的气道阻塞。在侧卧时呼吸道分

8、泌物更易排出。而抬高床头可适当减少胃内容物返流。还要经常翻身拍背，防止误吸和褥疮。❷鼻饲管的位置：留置胃管可减弱食管下端括约肌功能及口咽腔分泌物淤积。为减少胃食管返流和肺吸入发生，应选用易弯曲小口径（直径3mm）的胃管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管返流，但能避免部分肺误吸。一种新型胃管，它较普通胃管新增加了一个气囊，充气后可堵