脓毒症的治疗方案及预后

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1、脓毒症的治疗方案及预后脓毒症的治疗方案及预后呼吸治疗所有脓毒症休克病人均需要吸氧，许多患者需耍机械通气，因常合并急性肺损伤。采用保护性肺通气，用相对低潮气量［6ml/预测体重(kg)］的策略可降低急性肺损伤或ARDS的死亡率。需要机械通气的病人要给适量的镇静剂，但不宜过量，过量镇静剂可使不稳定的血流动力学恶化，延长机械通气时间，增加医院获得性肺炎的危险性。用客观评佔来滴定镇静剂剂量。每天间断使用镇静剂可降低机械通气时间与ICU住院日。应避免使用神经肌肉阻滞剂,因为具有可能导致长时间神经肌肉功能不全的危险性。循环治疗早期定向目标

2、治疗(EGDT)是急诊处理脓毒症休克的里程碑，此方案使28天与60天死亡率明显下降。早期复苏的目的是通过提高血压、提高适当血流、提高动脉氧饱和度及提高混合静脉血氧饱和度，以增加组织氧输送。尽管存活者的氧输送高于死亡者，但更合适的氧输送值尚不明确。有几项临床试验表明，高于正常的氧输送不能降低脓毒症与脓毒症休克的死亡率。定向目标治疗需要连续监测中心静脉氧饱和度，先提高、后维持中心静脉氧饱和度>70{6o急性肺损伤病人，使用中心静脉导管与肺动脉导管并无差别。说明急性肺损伤使用肺动脉导管并无优点。对急性肺损伤病人经24〜48小时治疗后

3、，应用保守的液体策略(与大量输液相比)，可明显改善肺功能，缩短机械通气日与ICU住院日。输液使CVP达到8~12mmHg；目前无信服的证据提示白蛋白优于正常生理盐水。如MAP〈65nmiH幻应给予升压药(去甲肾上腺素1〜50ug/分，肾上腺素1〜30ug/分)。如中心静脉氧饱和度〈70%,应输入压缩红细胞，使血细胞比容(Het)>30%。如CVP、MAP及Het均达标，而中心静脉氧饱和度〈70%,则需要给多巴酚丁胺［2,5-20iig/（kg■分）］o通常情况下，病人需要输液使CVP达到8~12mmHgo经输液而仍低血压，则应

4、加用升压药如去甲肾上腺素（l~50ng/分）。如心脏指数低或混合静脉氧饱和度〈70%,尽管中心静脉压适度，也应加用正性肌力药多巴酚丁胺，开始2〜5ug/（kg・分），逐渐增加，直到混合静脉氧饱和度达到适当程度。有的脓毒症休克病人，心脏指数偏低，表现为低的混合静脉血氧饱和度，但CVP较高（>12mniIIg）和（或）肺动脉楔压（PAWP）>18mmHg,此因基础心脏功能不全或脓毒症致急性左室功能不全。此类病人应早期使用正性肌力药物如多巴酚丁胺，以增强左室收缩力。全面目标是达到适当MAP（65mmHg）、CVP、混合静脉血氧饱和度

5、，同吋应监测其他灌注指标如尿量、动脉乳酸水平«2mmol/L）及意识状态与皮肤灌注。输入红细胞与红细胞牛成素脓毒症常有贫血，但对脓毒症休克的最佳血红蛋口水平意见不一。早期定向治疗的冃标是Hct30%,而危重病人输血的随机临床试验发现，70〜90g/L范围等于或优于较高的Hb（100~120g/L）,急性心梗或不稳定心绞痛病人例外。开始6小时内把IIct30%作为输红细胞阈值是合理的，随后的住院病程中则以较低的Hb为好（阈值Hb70〜90g/L），除非有基础心脏病。重组促红细胞生成素可减少危重病人输血的需要，但不降低死亡率。药物

6、治疗抗生素初始的感染部位与感染病原体常不明确。在急诊科取培养标本后则应使用广谱抗生素，同时考虑宿主因素如免疫与过敏状态。如致病菌对初始抗纶素不敏感，则病情恶化。在急诊根据故常见的革兰阴性杆菌、耐药菌株及局部细菌学特点选用抗生素。经培养证实致病菌后，应选用针对性窄谱抗生素，以减少出现耐药菌株。根据脓毒症休克病情确定疗程，但一般需要10~14天。糖皮质激素脓毒症或ARDS病人使用大剂量糖皮质激素不改善预后，但对促皮质激素试验阳性（即给促皮质激素250ug后，血清皮质醇W9pg/d1）的脓毒症病人，该药提高存活率。此外，氢化考的松可

7、缩短升压药使用时间。推荐氢化考的松（50mg,静脉，1次/6小时）加氟氢考的松（50ug片剂，胃管或口服，1次/0）7天。使用抗生素前给糖皮质激素，可降低细菌性神经系统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。应了解其不良反应，如神经肌肉病、高血糖、免疫抑制及影响伤口愈合等，故不应滥用。重组人活化蛋白C对脓毒症与脓毒症休克输入活化蛋口C可降低死亡率，改善器官功能障碍，减少炎症纶物标记物及改善凝血机制。用法是24ug/（kg-小吋），共96小吋。经批准活化蛋口C可用于严重脓毒症与高死亡组病人，指征是APACHEII225分，或有22个器官功能

8、不全，但是对低危病人无效。由于木品有加重出血的危险,故对严重创伤、手术（12小时内）、活动出血、凝血病或新的卒中病人未作临床试验。即使无这些危险因素的病人，本品可使严重出血增加2倍，约0,5%病人有颅内出血。本品不宜用于只有单器官功能不全的严重脓毒症的外科病人。其他治疗对无活