晚期癌痛及其药物治疗

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1、晚期癌痛及其药物治疗上海第六人民医院麻醉科徐惠芳南京军区总医院麻醉科徐建国WHO提出的三阶梯给药原则是最基本的癌痛镇痛原则。用药时应遵循按阶梯给药、足时给药、口服（无创）给药、个体化给药原则。据WHO统计，全世界每天约有200万以上的人遭受着癌痛的折磨，在癌症确诊时，约50%的病人都有疼痛主诉。目前癌痛尚未得到完全控制，其原因诸多，但研究表明，规范合理地用药，可使90%的晚期癌痛得到较好的控制。为了更有效地治疗癌痛，应了解其发生的病理生理、临床常用镇痛商物的纱理。慢性疼痛是动态的发展过程，疼痛治疗不充分，病人的心理、社会、精神状况随Z出现

2、变化，中枢神经系统也可出现神经元重塑（plasticity）等改变，因此，医务人员应该对癌痛有一全面的了解，不断评估病情，调整治疗方案，才能取得最佳治疗效果。一、癌痛屮的一些定义（一）伤害性痛伤害性痛：由于肿瘤生长，造成体内组织受损，损伤组织或局部炎性反应所释放的化学介质刺激或使周围伤害性受体致敏，通过初级传入神经到达中枢神经，产生痛感受。伤害性痛可进一步分为躯体和内脏痛。躯体痛与肿瘤侵犯躯体结构，如骨质、肌肉等有关，内脏痛则与肿瘤侵犯或压迫由自主神经支配的空腔或实质性脏器有关，可表现为刺痛、跳痛或胀痛等不同感受。起源于内脏的疼痛可因被膜

3、或肠系膜受累而表现得非常尖锐。伤害性痛对阿片类药物治疗的反应性较好。（二）神经病理性疼痛神经病理性疼痛是由肿瘤局部或远处生长转移，使中枢或外周神经系统受侵犯所致。表现为感觉高敏、感觉异常、运动区疼痛和自主神经功能紊乱。神经病理性疼痛常常需要联合用药，或辅助其他镇痛技术治疗，是晚期癌痛较难控制的主要疼痛类型之一。（三）牵涉痛牵涉痛常出现在远离病灶的一些浅表或深层部位，有多种不同的牵涉痛，其产生的部分原因是由于病灶区与牵涉痛区中枢投射区或投射途径相同，使患者“误认为"是牵涉区来的疼痛。但真正的机制非常复朵，尚未完全阐明。常见的牵涉痛有胰腺癌的

4、背痛、肝肿瘤的肩痛等等。（四）自发性痛其称法尚有争议，当疼痛强度与所存在的疾病不成比例时可称其为自发性痛。疼痛可早于其他体征，甚至与体征无关，有时用最先进的影像学检查也不能找到疼痛来源。在下自发性疼痛诊断之前，应给了必要的全面检查。自发性疼痛受病人心理因素影响较大，因此治疗时尤其应该注意心理治疗。二、癌痛的分类根据产生的原因，癌痛可分为三类：（一）源自肿瘤木身的疼痛肿瘤侵犯骨组织，肿瘤侵犯神经组织导致的疼痛。（二）肿瘤治疗引起的疼痛1•手术后综合征：除了手术后伤口急性痛，还有些与手术损伤有关的慢性疼痛。如开胸手术、乳腺癌根治术后肋间神经切

5、断引起的损伤神经分布区域的神经痛，疼痛常为烧灼样，周围皮肤痛觉过敏，活动可使疼痛加剧。截肢术后可出现幻肢痛。2•放疗后综合征：放疗引起的局部组织炎症、软组织水肿、纤维化、坏死以及放射部位新生物形成，加上神经丛如臂丛神经纤维化、脊髓损伤（见于放射治疗脊髓受压、食道癌、淋巴瘤）直肠炎、骨坏死,都是放疗后病人疼痛的主要原因。3•化疗后综合征：化疗后因各种化疗药物和大剂量激素的作用，引起神经毒性和骨质疏松、无菌性股骨头坏死，最终引起全身各部位难以忍受的疼痛。（三）非肿瘤性疾病引起的疼痛肿瘤病人患有的其他慢性疼痛性疾病，如椎间盘突出症、肩周炎、骨质

6、增牛•等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状。三、癌痛病人的评估对任何一位因癌痛就诊的患者，都应做全而的检查和评估，便于给予镇痛对症处理，同时，不忽略必要的抗肿瘤治疗，以免延误治疗时机。（一）初步评估由于晚期肿瘤往往涉及多系统功能异常，应了解机体牛•命脏器功能状况，注意镇痛药物的副作用是否会加重肿瘤原已存在的并发症，甚至加重病情。初步评估还应了解病人心理、精神和情绪状态，社会功能及与他人交往能力等情况。（二）疼痛评估应评估病人的疼痛性质，疼痛部位，发作情况（静息痛或爆发痛）,疼痛加重或缓解的因素，对镇痛药物的治疗效果和副作用等。疼痛强度常采

7、用视觉模拟评分（VAS）或数字模拟评分加以评估，0分代表完全无痛，10分代表极度疼痛，为便于理解，一般认为疼痛影响睡眠为VAS5分以上的中度痛，疼痛导致不能入睡或从睡梦屮惊醒为7分以上的重度疼痛。（三）体检和检查不应该忽视必要的体检以及适当的检查，比如必要的CT、MRI,都能帮助判断疼痛的来源。四、常见的癌痛综合症（一）骨痛骨转移是肿瘤病人骨痛的最常见原因，但也有约25%有继发性骨病灶的病人无疼痛感觉，还有些全身广泛转移的病人只有少数几处感觉疼痛。骨转移的疼痛性质变化也较大，从钝痛到运动后剧烈疼痛不等，长骨受损时肢体承重会加剧疼痛。骨病灶

8、引起疼痛的机制主要包括：①骨膜和骨内膜伸展或弯曲激活伤害性受体；②肿瘤向周围软组织生长；③由于肿瘤纶长或骨质破坏塌陷，浸润或压迫了邻近神经；④肿瘤生长引起骨质疏松最终导致塌陷；⑤受损的骨质释放