禁毒基金资助药物倚赖者治疗

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1、本欄無須塡寫ForOfficialUseOnly檔案編號ReferenceNo:禁毒基金資助藥物倚賴者治療康復中心特別撥款計劃申請表BeatDrugsFundSpecialFundingSchemeforDrugDependentPersonsTreatmentandRehabilitationCentresApplicationForm申請機構必須參閱《禁毒基金資助藥物倚賴者治療康復中心特別撥款計劃手冊》（《手冊》），並於《手冊》指定的截止日期以前（如適用）送交香港金鐘道66號金鐘政府合署高座30樓禁毒基

2、金會（由禁毒處轉交）oThisformshouldbecompletedwithreferencetothe"ManualofBeatDrugsFundSpecialFundingSchemeforDrugDependentPersonsTreatmentandRehabilitationCentres"（theManual）.ItshouldbereturnedtotheBeatDrugsFundAssociation,c/oNarcoticsDivision,30/F,HighBlock,Queensw

3、ayGovernmentOffices,66Queensway,HongKongbeforethedeadlinestipulatedintheManual（ifapplicable）.（可用中文或英文塡寫°ThisformcanbecompletedinChineseorEnglish）I.計劃名稱ProjectName中文Chinese:英文English:II.申請機構Nameofapplicant中文Chinese:英文English:地址Address:電話：傳真：電郵地址：Tel.No.FaxN

4、o.E-mailaddress負責人：職銜：ResponsiblePerson:PostTitle:可提供更詳盡資料的人士(如與上述塡報的負責人不同)Persontobecontactedforfurtherinformation(ifdifferentfromtheresponsibleperson)姓名：職銜：NamePostTitle地址：Address電郵地址E-mailaddress電話：傳真：TelNo.Fax:I.申請機構背景BackgroundInformationofApplicant(i

5、)請註明是否根據下列條例註冊：Pleasestatewhetheritisregisteredunder-□社團條例□公司條例theSocietiesOrdinancetheCompaniesOrdinance□其他(請註明)Others(pleasespecify)註冊年份(YearofRegistration:)(ii)請註明是否《稅務條例》第88條所指的慈善機構：Pleasestatewhethertheapplicantisacharitableorganizationforthepurposeof

6、section88oftheInlandRevenueOrdinance・□否□是(請提供由稅務局發出的IR表格第302號)NoYes(pleaseprovideForm302issuedbytheInlandRevenueDepartment)(iii)治療中心的性質Natureofthetreatmentcentre□津貼Subvented□自負盈虧及非牟利Self-financingandnon-profit-making(i)治療中心可收納的藥物倚賴者名額Capacityofthetreatment

7、centrefordrugdependentpersons(V)治療中心過去三年入住的藥物倚賴者人數No.ofdrugdependentpersonsresidinginthecentreinthepastthreeyears年Year入住人數No.ofresidents(Vi)過去三年入住中心藥物倚賴者服務使用率Rateofplacementoccupancyofthedrugdependentpersonsresidinginthecentreinthepastthreeyears年Year服務使用率P

8、lacementoccupancy(vii)(町治療中心過去三年完成戒毒治療及康復課程，並於離開中心一年內不復吸的藥物倚賴者人數No.ofpatientswhocompletedthedrugtreatmentandrehabilitationprogramandisabstinentfromdrugsforoneyearafterdischargefromthecentreinthepastthreeyears