使用单位名称

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1、公司受控文件号使用单位名称统一社会信用代码使用地址安装地点及编号联系人及电话识别码制造单位制造日期年月日设备品种杂物电梯型号施工单位产品编号许可证号：TS施工类别□安装□改造□重大修理维保单位维保电话允许人员进入□机房□井道□底坑□轿顶轿厢、对重（平衡重）之下有人能够到达的空间□是□否设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式□信号□按钮检验结论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——

2、杂物电梯》（含第1号、第2号修改单）的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。检验员：施工负责人：整机制造单位(盖章)施工单位(盖章)20年月日杂物电梯井道已封闭，机房、井道、轿厢、底坑已清洁，无与杂物电梯工作无关的物品，施工现场未发现影响检验安全的因素，已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）20年月日备注附件：A.杂物电梯施工质量证明书；B.安装、改造、大修委托书(制造单位与施工单位不一致时)；C.安装单位确认机房(机器设备间)、井道等土建工程符合要求的声明；D.限速器动作速度校验记录(必要时)杂物电梯

3、施工自检报告（试行）报告编号：自检项目表序号类别自检项目及其内容自检结果自检结论1A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验证书(3)产品质量证明文件(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料(5)电气原理图或者液压系统图(6)安装使用维护说明书(7)其他必要的资料2A1.2安装资料(1)安装许可证明文件和告知书(2)施工方案(3)特种设备作业人员证(4)机房及井道布置图或者勘测图(5)施工过程记录和自检报告(6)变更设计证明文件(7)安装质量证明文件3A1.3改造、重大修理资料(1)改

4、造（修理）许可证明文件和告知书(2)改造（重大修理）清单和施工方案(3)加装、更换的安全保护装置和主要部件的型式试验证书及有关资料第5页共5页公司受控文件号(4)特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告(6)改造（重大修理）质量证明文件4B1.4*使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证5C2机房及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)*通道(2)*门锁(3)*警示标志(4)维修距离6C2.2机房专用7B2.3主开关(1)主开关设置(2)*

5、与照明等电路的控制关系(3)防止误操作装置(4)标志8C2.4插座9B2.5电力驱动杂物电梯驱动主机(1)铭牌(2)*主机、制动器工作状况(3)*轮槽、绳槽、链轮齿磨损(4)*手动紧急操作装置(★①可拆卸盘车手轮的电气安全装置)10B2.6液压杂物电梯液压泵站(1)铭牌(2)液压软管的标记(3)管路和附件的敷设(4)*溢流阀(5)破裂阀铭牌(6)*手动紧急下降阀11B2.7控制柜(1)铭牌(2)制动器电气装置设置(3)电动机运转时间限制器(4)断错相保护装置12B2.8限速器(1)铭牌年月m/s(2)*封记及运转情况(

6、3)*动作速度校验(大修、改造不涉及限速器时需填写，否则为无此项)年月m/s13C2.9接地(1)中性导体与保护导体的设置(2)*接地连接14C3井道及相关设备3.1井道封闭15C3.2顶部空间(1)顶部间距m(2)轿顶上方自由垂直距离m16C3.3检修门和检修活板门(1)门的开启方向(2)*门锁(3)*电气安全装置17C3.4导轨第5页共5页公司受控文件号18B3.5*极限开关19C3.6井道内的防护(1)对重（平衡重）运行区域防护(2)多台电梯运动部件之间的防护20C3.7底坑设施与装置(1)*底坑地面(2)底坑安

7、全空间(3)*底坑停止装置和电源插座(4)底坑地面的清扫21C3.8*缓冲器或者限位挡块(1)缓冲器或者限位挡块的设置(2)缓冲器液位和电气安全装置22B3.9限速绳、安全绳(1)张紧形式、导向装置★(2)*电气安全装置23C3.10警示标识24B4轿厢与对重(平衡重)4.1轿厢尺寸长×深×高m××25C4.2轿厢铭牌26B★4.3*防止轿厢移动装置27C★4.4*护脚板和自动搭接地坎(1)轿厢地坎护脚板(2)自动搭接地坎28C4.5*轿厢入口(1)电气安全装置(2)门的运行和导向29C4.6*对重（平衡重）的固定30

8、B4.7安全钳(1)铭牌★(2)*电气安全装置31C4.8警示标识32C5悬挂装置及旋转部件防护5.1*悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况33C5.2*端部固定34C5.3钢丝绳的卷绕(1)钢丝绳余留圈数圈(2)钢丝绳卷绕层数层35B5.4*松绳（链）保护36C★5.5*旋转部件防护37C6层门与层站6.1轿厢与层门的间隙≤mm38