昏迷的急救护理

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1、昏迷的急救护理安徽省立医院神经外科陈小利1掌握昏迷的定义2了解昏迷的病理生理基础3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急诊分诊要点5掌握昏迷的急救护理措施教学目标昏迷的概述何谓昏迷？昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完整性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。昏迷的概述意识的内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，通过语言、行为、运动表达出来。时间

2、、空间、人物意识状态分级意识状态临床表现清醒意识清楚嗜睡多睡,唤醒后能正确回答简单问话朦胧反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身浅昏迷意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在昏迷意识完全丧失,疼痛刺激无反应,反射均消失昏迷的分类浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动

3、，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。肢体肌力0级：肌肉完全不能收缩1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱5级：正常肌力格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲

4、避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1格拉斯哥昏迷评分13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下为昏迷格拉斯哥昏迷评分缺点：(1)不能反映出极为重要的脑干功能状态(2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低(3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行具有正常认知功能的清醒状态需要大脑半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑、中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，其

5、中影响意识最重的传入神经结构是脑干上行网状激活系统，如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认知功能和思维内容也因之消失。昏迷的病理生理基础昏迷病因结构性或外科性昏迷颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变药物过量、感染性疾病代谢异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑代谢性或理化因素代谢性昏迷的

6、特征：（1）逐渐发生（2）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷（3）神经系统体征通常为对称性（4）双侧震颤、肌痉挛（5）瞳孔反射常存在（6）无感觉异常（7）常有低体温昏迷的预后通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷预后差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后判定不能单停靠神经系统体征，须综合考虑各种体征。眼球运动是判定预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆昏迷的预后瞳孔对光反射对判定预后的价值几乎与眼前庭反射相同，也应重视对光反应消失的时间。缺氧脑病和急性脑血管病如光反应消失2-3小

7、时，预后很差。头部外伤后对光反应消失应观察7-10天，一般以3日为限，3日后对光反应仍不恢复，恢复很差或至少是遗留中重度残疾。昏迷的预后去大脑强直：1/4的人可存活，1/10可恢复意识，残废很轻，年轻人尤其是儿童脑外伤后即使去大脑强直发作，预后也可很好。通常不把去大脑强直看成严重脑干损害的指标，它估计预后可靠性不及眼球运动和瞳孔对光反应。昏迷的预后非外伤性昏迷持续时间很关键：1周内醒转，缺氧性脑病3日内清醒可痊愈且无严重残疾，心脏骤停后复苏，1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复；昏迷6—24小时的病人，约

8、10%以下可获痊愈，缺氧缺血昏迷持续24小时以下几乎无一生存。尽管严重外伤后昏迷持续时间也与预后有关，但较其他原因导致的昏迷时间长，昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。昏迷的预后脑电图能反映脑供血及供养情况，重要皮质功能。如连续描记是了解意识障碍病人大脑状态的有意义指标，能否判定预后仍有争论。昏迷的预后格拉斯哥预后分级：指伤后半年至一年病人恢复情况的分级