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1、术中记忆与知晓第一军医大学南方医院麻醉科陈仲清一、麻醉与术中记忆和知晓1.记忆(memory)记忆是把过去体验过的或学习过的事物铭记脑内保持认识,以便能够回忆、推理和反映再现。又分为清楚记忆和模糊记忆。(1)清楚记忆(explicitmemory)或 有意识记忆(consciousmemory)是经回忆和识别试验评定的有意识的对以往经历的清楚回忆。(2)模糊记忆(implicitmemory)或无意识记忆(unconsciousmemory)是经测试由以往经历产生的行为或表现的改变。无需任何有意地(有意识
2、地)对以往经历的回忆,但要用催眠术才能回忆。2.回忆(recall)是对麻醉中发生的事情保持记忆,相当于清楚记忆。3.觉醒状态(wakefullness)或 称听觉输入的反应是术中和术后病人对言语指令的反应,但对刺激没有回忆。有时看来麻醉很充分,可能病人不能明确地回忆一件事或一项刺激,但听觉输入可能在脑中记录下来,不过输入的听觉和语言必须是对病人有意义的才能记录下来,且可能要用催眠术才能回忆,相当于模糊记忆。4．知晓(awareness)知晓的生理学和心理学基础是大脑的记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。
3、相当于回忆或清楚记忆,亦有人认为其包括清楚记忆和模糊记忆。5.认知功能(cognitivefunction)认知功能分为4级:①有意识的知晓,有清楚记忆;②有意识的知晓,无清楚记忆;③无意识的知晓,无清楚记忆,但有模糊记忆;④无知晓。麻醉中意识的变化在无手术刺激的条件下异氟醚0.2MAC的即可消除清楚记忆0.6MAC可消除清楚和模糊记忆但在有手术刺激的情况尚不清楚判定无意识的标准目前尚无明确的临床指标只好将无记忆作为无意识的客观标准有些研究者将指令的反应和有记忆等同,实际上对指令有反应并不等于有记忆发生率
4、因诊断标准、药物组合和伤害性刺激程度不同变化很大Liu等(1991)1000例非心脏手术和剖腹产：0.2％的回忆和0.9％的作梦Rantaso等(1998)2612例异氟醚和异丙酚麻醉：0.4%知晓,0.3%可能有知晓。Sandin(2000)对11785例：0.10%～0.18%。二.清楚记忆(一)发生率不同药物和手术的发生率报道不同1．吸入麻醉药60%～70%氧化亚氮0%～7%；加氯胺酮、强效吸入麻醉药和类阿片药时<２％强效吸入麻醉药浓度＞1%时报道的病例数极少2．静脉麻醉药0%～13%Sandin(
5、1993)1727例异丙酚加芬太尼全静脉麻醉,发生率为0.3%3．心脏手术0%～23%在一大型(700例)研究中发生率为1.1%。4．剖腹产报道最多氧化亚氮+硫喷妥钠：2%～12%氧化亚氮+芬太尼或吗啡：5%～8%;氧化亚氮+1%安氟醚：0%;硫喷妥钠+氧化亚氮+氟烷或异氟醚：0.4%～1.3%5．创伤手术发生率11%-43%Bogetz等(1984)报道(二)清楚回忆(知晓)的不良作用Moerman等(1993)报道因术中不能用动和呼唤来求助而感到惊慌和无助有些病人有濒死或被遗弃的感觉;有些感受有疼痛9
6、0%患有后遗症有后遗症,包括白天焦虑、睡眠受扰和恶梦Ghoneim等(1997)最多的主诉是在术中能听到各种事件，有虚弱或麻痹的感觉,有些伴有疼痛。特别能回忆起有关他们医疗状态不佳的对话。术后最多的报道是睡眠受扰、做梦、恶梦、难受、突然出现闪回和白天焦虑。大部分可能没有太久的后遗症,有些可能发展为创伤性神经官能症综合征(syndromeoftraumaticneurosis),表现为反复恶梦、焦虑、易激动,对死亡和精神健全过于关注。三、模糊记忆(一)发生率以心理学试验或催眠下测试为标准的研究尚无结论。以做
7、梦为标准的研究发生率较高,但无法肯定梦境中事件曾发生在术中。Levinson(1965)经典调查在10例拔牙志愿者中用硫喷妥钠-氧化亚氮-乙醚麻醉,将EEG控制于不规则的高伏慢波深度,相当于中至深度麻醉。麻醉手术中故意说病人情况危急,发绀,需多吸氧处理。术后一月全部病人均无自发的回忆。但用催眠术后4例详细回忆起可怕的语言,另4例记得术中有人对他们说过话,此8例均表现忧虑,有的从催眠状态醒过来,有的拒绝回答问题。另有１例当术中言及危急情况时EEG活动增加,却无回忆。Blacher(1984)重复Levins
8、on的调查,获得同样结果,但认为此项研究太不人道,未将实验全部作完。他发现良性语言刺激不引起听觉回忆,所以他认为伤害性或危急事件的听觉刺激是产生回忆的必要条件。Bennett等(1985)研究麻醉手术中对病人语言刺激后的非语言(行为)反应说明在临床满意的麻醉下病人表现为术后记忆缺失,但其行为却受术中语言刺激的影响。以上调查研究说明即或麻醉充分也可能仍有听觉输入。当然也有类似的调查结果是阴性的。(二)模糊记忆的不良作用模糊记忆对
