《护理病历书写质控》PPT课件

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1、护理病历质量控制五病区预期目标1.病历书写评分大于90分。2.病历无涂改、无空项。存在的问题根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷为：处理医嘱漏签名；体温单上少每周血压、体重等。文书有涂改，字迹潦草无标点符号；单病种中医辨证施护无体现；护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；需修改护理记录重各班次人员末及时修改。原因分析(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成

2、为一种“包袱”(2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录原因分析(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。(5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。措施(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组，对科室

3、护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。措施（2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。（4）对低年资、新进人员进行病历书写指导。（5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，保证文书书写的及时性和有效性。实施1、设立护理文书检查记录单，记录单上有医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质

4、量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。实施3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益’。5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大家自我学习。