曳引驱动电梯自检报告填写指导书

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1、受扌空文件号：施工单位（电梯安装、改造、重大维修及日常保养单位，下同）体系文件作业文件号仅供参考曳引驱动电梯自检报告设备代码注册登记号使用单位使用单位全称或使用人姓名安装地点电梯所在建筑物名称和方位（如沙龙广场A-1）报告编号自检年度-施工企业流水号（如：2012-388）施工单位施工单位公章全称（安装改造重大维修与告知书单位一致）自检0期填写做出检验结论的日期（如2012年9月25日）（电梯施工单位印制）曳引驱动电梯安装、改造、重大维修及维护保养口检报告填写说明1.本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——

2、曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001—2009）制定，适用于曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工单位及在用电梯维护保养单位的自检。A.安装自检电梯至少按本报告所有项目进行检验。B.大修或改造的电梯至少按修理或改造涉及的有关项目及木报告有“▲”的项目进行检验。C.维护保养单位的年度自检至少按本报告有“的项目进行检验。D.施工单位应根据电梯使用说明书的要求及TSGT5001的要求增加检验项目。2•本报告应当由计算机打印输出（打印的应有记录备查），或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3•本报告需自检、批准

3、人员签字、自检员资格证号、施工单位的许可证编号、施工单位盖章（检验专用章或者公章）和使用单位盖章。4•报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结果”栏使用统一规定的简单标示如下：（"V"）表明“符合”、（“X”）表明“不符合”、（“/”）表明“无此项”;单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏屮做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“

4、检验结果”栏中填写“见附页XX”。本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。5•本报告一式三份，施工单位（含维护保养单位，下同）、使用单位和检验机构各一份。6•使用单位和施工单位应当长期保存安装、改造及重大维修施工相关过程记录和本施工自检报告，维护保养相关过程记录和本自检报告至少保存二个检验周期。公司地址:7.施工单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。联系电话:重庆市电梯施工自检报告单位名称使用单位全称或使用人姓名单位地址使用单位通讯地址邮编使用单位邮政縞码联系人使用单位持证的人员或联系人

5、的姓名联系电话左栏人员的办公电话或移动电话安装地点实际信息填写电梯安装位置设备编号用户自編号（无自编号时填ur）施工单位安装改造告知书中施工单位的全称施工单位许可证编号妥装改造告知书中施工单位的许可证编号施工类别"安装改造维修”之一•其余用“划抻维护保养单位与使用单位签定合同的电梯保养单位全称，无合同时填写“无”联系电话维保单位服务电话（无维保单位时填“/”）制造单位电梯制造单位全称，改造后填写最近一个改造单位的全称设备技术参数及设备基本信息设备名称“客梯货梯观光梯医用梯汽车电梯”Z一，对应名称用7’勾上规格型号

6、电梯制造单位或改造单位所给的电梯型号（按合格证）设备类型“有机房无机房”之一，对应名称用“V”勾上产品编号电梯合格证所注明的产品编号制造日期电梯合格证所注明或主机铭牌所标注的制造日期额定载重量电梯合格证所注明的额定重量额定速度电梯合格证所注明的额定速度层站门数电梯实际楼层/站/门的数量控制方式电梯的控制方式曳引机型号现场所抄曳引机实物型号曳引机编号现场所抄曳引机实物编号控制屏型号现场所抄曳引机实物型号控制屏编号现场所抄曳引机实物编号限速器型号现场所抄曳引机实物型号限速器编号现场所抄曳引机实物编号限速器下次校验日期

7、限速器两年一校，有效校验周期截止日期检验机构检验有效期检验周期有效截止日期曳引比实际曳引比曳机曳引绳根数实际根数开门方向实际幵门方向曳引绳直径实际宜径mm开门宽度宽度尺寸mm曳引轮直径实际直径mm轿厢规格深度：深度尺寸mm宽度：宽度尺寸mm电动机型号电动机铭牌所标注的型号功率电机铭牌标注的功率值kW同步转速电机名牌所标转速值r/min额定电流电机铭牌所标的电流值A要验器备主检仪设1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表5、卷尺6、钢肓尺7、磁力线锤8、限速器测试仪（需测试时用）建议填写：“主耍检验仪器设

8、备名称及编号详见检测工具箱内清单”备注□电梯轿厢装修，本单位对相关参数已进行调整（或确认），符合GB7588-2003国家标准等相关要求，检杳合格。□本检验年度屯梯轿厢未装修。（选择对应项廿）自检结论:合格或不合格自检员资格证号：安全管理证号自检员签字:不得打印年月口丿施工单位许可证编号：（加盖公章或检验专用章）批准人签字：应当由企业法人或质量负责人签名，不得打印年月日使