第十章护理诊断的思维方法

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1、护理诊断的思维方法健康评估第十章一、什么是护理诊断定义：护理诊断（nursingdiagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断是护理程序的核心，是确立护理目标、制定护理计划、选择护理措施和进行护理评估的依据。一、什么是护理诊断护理诊断是护士在职责范围内，将问诊、身体评估、诊断性检查采集的健康资料，结合理论与实践，经过分析、综合、推理所做出的判断。护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断侧重点病人对健康问题或生命过程的反应疾病本质研究对象个人

2、、家庭、社区病人诊断的数量数量较多，随病人变化而变化。有异病同护，同病异护现象数量较少相对稳定，在病程中不变决策者护士医生职责范围在护理职责范围内，有相应的护理措施在医疗职责范围内，有相应的治疗方法。护理诊断的构成NANDA将诊断分为四种类型：1、现存性护理诊断2、危险性护理诊断3、健康促进护理诊断4、综合征各类型诊断构成不同护理诊断的构成护理诊断包括四个基本元素：诊断名称定义诊断依据相关因素。护理诊断的类型现存的护理诊断是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。应具有名称、定义、诊断依据及相关因素。危险的护理诊断：名称、定义、危险因素是对一些易感的

3、个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。护理诊断的类型现存的护理诊断危险的护理诊断健康促进的护理诊断护理诊断的构成综合征：仅有名称。组成部分（1）诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型：（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿

4、有关”。（3）健康促进的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。组成部分（2）定义是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例名称：活动无耐力定义：

5、个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要依据1、活动后疲乏、无力。2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息3~5分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。护理诊断举例次要依据1、面色苍白或发绀。2、眩晕、意识模糊。3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素：1、病理生理因素供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。2、治疗因素长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3、年龄因素老年人新陈代谢率低下。4、情境因素工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪抑郁、焦虑或应

6、激状态等。护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P)、相关因素（etiology,E)症状与体征（signsandsymptoms,S)，又称PSE公式。例如：焦虑：烦躁不安、失眠，(P)(S)与身体健康受到威胁有关。（E)护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P)(E)便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。（S)(E)书写护理诊断的注意事项1．诊断名词规范，尽量使用NANDA认可的名称。不要将医疗诊断、药物副作用作为护理诊断。2．陈述相关因素应使用“与*******有关”的方式。

7、为护理措施提供方向3．知识缺乏的诊断。陈述方式：“知识缺乏；缺乏***某方面的知识”。医护合作性问题是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。护理诊断的步骤与思维方法护理诊断的过程是对评估获取的资料进行分析、综合、推理、判断、最终得出符合逻辑的过程。分四个步骤：1、采集资料2、整