医院管理及评审要点

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1、医院管理及评审要点长治市第二人民医院副院长副主任医师耿泰山一、医院评审的意义及目的：“以病人为屮心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把追求社会效益，维护郡众利益，构建和谐医患关系放在第i位，建全医院管理制度，推进一级医院管理的科学化、规范化和标准化建设。二、评审内容三、检杳方法（方式）：1、听汇报。2、看资料。医学教冇网搜集整理3、深入工作而实地考察，考核医学教育网搜集整理。面对面指导，交流。4、汇总评价，进行书面反馈。四、重点检查内容及要求（1）：1、依法执业，行为规范。2、健全的医院规章制度和人员岗位责任制度。3、严格基础医疗

2、和护理的质量管理。4、合理检查、合理用药、因病施治。5、急诊科（室）抢救设备、药品、人员、能力建设。四、重点检查内容及要求（2）：7、科学合理用血。8、规范消毒、灭菌、隔离与保疗废物管理工作，有效预防和控制供院感染。9、医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作。五、医院管理1、依法执业认真贯彻执行《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《I矢疗废物管理条例》、《献血法》、《临床川血管理办法》、《临床输血技术规范》、《执业医师法》、《护士管理办法》、以及《医疗机构管理条例

3、实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》和《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《处方管理办法》等国家有关法律、法规。查阅《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。严格执行《医疗机构管理条例》开展新科目应及时变更注册，按期校验。2、认真制定和不断完善医院工作制度、各级各类人员岗位职责并组织实施，加强标准化和规范化筲理。诊疗、护理常规、技术操作规程参照省卫生厅组织编写的《供院管理相关法律法规汇编》、《疾病诊疗护理常规》、《山西省临床常用技术操作规程与考核标准》、《护理技术操作规程》

4、等建立完善有关规章制度。随机抽查各级各类人员（5-8人）对有关工作制度和岗位职责知晓程度和执行情况。六、资料重点（1）：（一）医疗方血的资料：1、全院医务人员花名册；2、全院医疗科室机构图；3、全院病床分布表；4、逐年医疗指标写成情况图表；5、医疗工作报表；6、突发事件应急预案及急救领导组成员名单；六、资料重点（2）：（一）医疗方而的资料：7、病危、死亡病例皆记表以及重大突发事件院前抢救劈记和总结材料；8、医院3・5年业务发展规划全面工作内容；年度计划/总结.六、资料重点（3）：（二）上级指导基层方血的资料：1、指导基层（社区，卫

5、生所）的规划及实施办法；农民健康工程资料；2、与上级医院业务技术合作的协议书；3、同上级医院双向转诊的规定及转诊登记本；4、指导社区、村卫生所的落实情况的登记和总结；六、资料重点（4）：（三）质量管理方血的资料：1、质量管理工作计划；2、质量管理委员会成员名单，制度及工作记录：3、医疗质量管理方案；六、资料重点（5）：（三）质量管理方而的资料：6、保疗质量管理检查记录；7、病历质量评分标准；8、各种川请报告单评分标准；9、病案检查、活动记录；10、质量管理检查考核及奖惩制度；七、组织管理（1）：1、应有健全的、科学的管理体系，各项

6、管理工作均有专职或兼职人员负责。有各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施。管理体系健全，职能明确，职能科室设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作需耍，主要职能科室应设有院办室，人事、医疗、护理、病案统计、总务、保卫等有专兼职人员负责。七、组织管理（2）：考察分管院领导、职能科室主任及专（兼）职管理人员的管理办法知识、业务能力。必备的管理组织（院务委员会、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理）可根据实际情况合并设置并有专（兼）职人员分管，各管理纽织应有工作制度及定期活动记录，至少每季度一次。七、组织管理（3

7、）：2、医院实行目标管理，应制定中、长发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年工作计划，季安排和完成计划的迓度、措施、步骤和检查总结。七、组织管理（4）：3、建立健全全院内外的监督制度，定期对保院工作和医疗服务质量进行评价。聘•请适量社会监督员，并定期召开座谈会，征求改进工作意见。七、组织管理（5）：查阅院长接待工作口制度和记录（有事由、答复、落实、签字、时间）。信访、参观访问登记完整准确，有专（兼）人负责。杏院领导深入科室（包括行政查房）、深入乡村（社区）有计划、有记录、有

8、定期的综合分析及改进工作措施。4、院K应熟悉乡镇卫牛院（一级医院）的管理，应接受市（县）以上卫牛行政部门举办的医院管理培训（含函授）并获得培训证书。查看院领导的学历、专业、技术职称、管理培训及证书。了解院领导对医院管理知识的掌握程度。5、医院职工对