输血与创伤性凝血病

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1、创伤性凝血病与血制品输注刘克喜连云港市第一人民医院车祸猛于虎创伤的危害2008全世界交通事故死亡人数为50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过10万。中青年致死、致残的首要原因。出血占死亡的40％。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。IS

2、S≥45的患者60%在一小时内发生。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）创伤后的凝血病表现：为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板（PLT）计数和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。创伤性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）严重创伤造成的凝血功能障碍。表现：死亡三角（三联征）凝血功能障碍酸中毒低体温创伤性凝血病对创伤患者预后的影响MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma

3、,2003,55(1):39-44.创伤性凝血病的原因组织损伤休克血液稀释酸中毒低体温炎症反应创伤性凝血病的发生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.低体温对PC的影响低体温原因：环境的暴露骨胳肌产热减少输入低温液体影响：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制T<32死亡率明显增加PC实验室诊断PTAPTTTEGPC与DIC早期快速识别PC24H内出血量大于或等于1个血容量3H内出血量大于或等于0.5个血容

4、量入院24H内输血>10ULarson监测HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69%德国TASH评分参数测量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游离液体3四肢不稳定骨盆骨折6股骨骨折/开放/脱臼3ABC(assessmentofbloodconsumptionscore)参数测量值分值穿通伤有1无0急诊收缩压<901>900急诊心率>1201<1200FAST阳性1阴性0创伤

5、控制性复苏(damagecontrolresuscitationDCR)允许性低血压创伤控制手术止血复苏止血复苏尽可能早的使用血液蓟血液制品治疗已有的创伤性凝血减少晶体液的使用防止继发稀释性凝血病液体复苏的争论2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?PC的液体复苏输什么?晶体液人工胶体红细胞新鲜全血红细胞+血浆PC的液体复苏何时输?兼故患者血流动力学情况不同地点红细胞欧洲指南推荐将血红蛋白维持在70-90g/L(1C)。该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如TRICC(Transf

6、usionRequirementsinCriticalCare)研究。尽管该研究是混合病例，但对其中203例创伤患者资斜的亚组分析显示[2]，采用严格输血(血红蛋白<70g/L)较采用宽松输血(血红蛋白<100g/L)预后好且安全。多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持Hb在100g/L左右的水平。研究发现，血红蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大脑氧供得到改善

7、]。另一项TBI患者的研究中，输注1-2个单位的红细胞使血红蛋白暂时(3-6小时)保持在90g/L左右，也可使75%患者的大脑氧供[[12]得到改善。也有研究发现，Hct<30%持续的天数与神经功能改善程度相关;另一项较大样本(1150例)的TBI研究显示[13]，输血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。红细胞-合并创伤性脑损伤红细胞红细胞长期预后短期情况DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2输血风险红细胞允许性低血压允许性低热卡允许性高碳酸血症允许

8、性低HCT?血浆新鲜液体血浆（FLP）新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）血浆与红细胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立数学模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重组全血血浆欧洲指南的推荐意见是:大出血患者早期应用新