腹主动脉瘤诊断与治疗指南_郭伟

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1、·916·中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期指南与共识文章编号:1005-2208(2008)11-0916-03腹主动脉瘤诊断与治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组中图分类号:R6文献标志码:C动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正疾病,临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要Ehlers-Danlos综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由根据年龄、性别、种族和体表

2、面积等影响因素进行校正。通单基因病变造成,但是大多数还是由多基因病变共同作用常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。形成。2.5炎性腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型1发病率的动脉瘤,动脉瘤壁特别厚,白色、发亮、质硬,极易与腹腔腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连。目前认为,炎性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典究表明,炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤的Malma医院

3、曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在5%。在危险因素、治疗方案选择和预后方面,炎性腹主动50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上,炎在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。2病因学2.6感染性腹主动脉瘤感染性腹主动脉瘤是一种少见动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化疾病。近年来,随着抗生素的发展,其发生率不断降低。主及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表动脉壁原发感

4、染导致的动脉瘤罕见,大部分感染性腹主动现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致病2.1遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密菌,结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现,15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤,3自然病程而对照组里只有2%(P<0.001)。其他研究则表明,家族腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早,但血液持续湍流而形成附壁血栓。因此,腹主动脉瘤最常见没有证据表明前者比

5、后者更容易破裂;腹主动脉瘤发生和多的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。囊肾密切相关,而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病。3.1腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明,腹主动脉2.2动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性瘤直径<4cm时,年增长在1~4mm;瘤体直径在4~5cm疾病,虽然表现形式不同,但二者常常是伴发的,而且拥有时,年增长率在4~5mm;瘤体直径>5cm,年增长率就会>共同的高危因素,如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑5mm,而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径>6cm,瘤体年血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密

6、不可分。增长率在7~8mm,瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂2.3各种蛋白酶的作用动脉瘤的组织学表现为中层弹性腹主动脉瘤的风险极高,病死率高达90%。因此,目前力膜退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白普遍公认:(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术酶破坏;局部金属蛋白酶(MMP)增高,促使平滑肌细胞易治疗。由于女性腹主动脉直径偏细,如果瘤体直径>位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小,如果腹主升高,提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每

7、半年增长>5mm)也需坏与扩张和动脉瘤形成。要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小,如出现因瘤2.4先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层体引起的疼痛,应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马关因素除瘤体直径外,还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期凡综合征(Marfansyndrome)。这是一种常染色体显性遗传吸烟、女性及阳性家族史等,都会增加腹主动脉瘤破裂的危中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期·917·险。因此,其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。4.4.3CT血管造影(CTA)

8、CTA创伤小,费用低,可以准3.2髂总动脉瘤自然进程不伴发腹主动脉瘤的单独髂确测量腹主动脉瘤各项数据,已经基

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