应急医疗处置单(建安蒿凤菊)

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1、表1-8应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：_蒿凤菊性别：女年龄:40岁现住址：書林省（B治区、直辖市）辽源市市（地、州、盟）东辽县（市、区）建安街道（乡、镇）榆泉社区（村）6组号应急医疗处置单位（全称）：辽源帀第二人氏医院根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“丁”）：%1该人员为（疾病名称）精神发育迟滞伴发行为障碍疾病的（患者V疑似患者），由于（已经V、可能）出现（危险行为V自伤自杀行为严重或急性药物不良反应药物过量），（已经V、将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。%1根据现

2、场情况判断，必盂立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留观精神科紧急住院治疗V）描施。一口病情得到控制，对本人或他人的危险基木消除，这种措施将了以解除。%1以上医学意见己送达该人员的（监护人家属V）；因客观原因（注明原因：冲动、伤人、毁物）,本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）：陈继広时I'可：2014年10月27H14:20时精神科执业医师（2）:时间：年月FI时监护人（家属）意见：同意处直监护人（家屈）签名：高月英忖间：2014年10月9FI10时联系电话：15043

3、755956参与现场处理的公安机关名称（全称）：公安机关公务人员签字：警号：联系电话：时间：2014年10月27日时表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：辽源市第二人民医院患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）蒿风菊女40第一处置地点辽源市第二人民医院（精神科住院部）报告人高月凤报告时间2014年10月27H14:00报告途径报告人身份（划J）监护人亲属V目击者警察社区管理者其他处置开始时间2014年10月9

4、_

5、10时处置结束时间2014年10月9日10时20分现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、人致处置

6、过程等情况）病人兴奋、话多、行为反常対症肌注氟哌丁醇注射液及界丙嗪注射液紧急处置执行人员精神科医师1：陈继宏精神科护士1：唐鑫精神科医师2：赫神科护士2：公女机关名称：签字人：处置缘由（划“J”）①轻度滋事②肇事肇祸（）③其他危险行为v④白伤H杀行为⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况：主要处置措施（划“J”）①现场临时性处置②粕神科门诊/急诊留观③精神科紧急住院（J）④会诊⑤其他：诊断%1确定诊断：精神发育迟滞伴发行为障碍%1疑似诊断：梢神发育迟滞伴发行为障碍处置性质①自愿治疗②保护性治疗）③强制性治疗（J资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗

7、卫生机构（J）处宜效果①有效（丁）②部分有效③无效处置对彖來源%1当地居住，己经纳入重性粕神疾病管理治疗（丿）%1当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗%1非本地常住居民费用支付方式①白费②免费（丁）填报人：陈继宏填报时间：2014年10月27日编号□□□£□□£□□□口姓名蒿凤菊复核诊断为精神发育迟滞伴发行为障碍一、攻击行为相关情况1.既往史、个人史是否攻击、冲动行为史V有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征V具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2.目前情况有明显的

8、与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状V有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他（请指明）二、暴力行为分级无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。3级J持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级三、本次随访，符合1一5级的暴力行为1级次2级次3级3次4级次5级次评估者

9、签名陈继宏评估时间2014年—月27日日日月月年年gI■-IV期期日日医疗质管员签名数据质管员签名