患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档

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1、患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者:根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的口带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出：1•静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医

2、护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。2•患者白带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）陕院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程屮己经出现问题的；等等。虽然患者己提供医院输液证或药品购买发票，但药甜因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。3•自带药品为青霉素类、头抱类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者口身原因在输液过程中、过程后出现不可预知

3、的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可有条件地免责。4•输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头泡类、甲硝卩坐等药品在输液前（如己饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注白带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并口愿承担使用该药的后果，双方签署

4、书面协议,本卫牛室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及自带药品的问题出现不良反应，本卫生室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平等自愿的原则下签订的，本室己将在治疗中可能出现的风险全部告知了患者及其家属，己尽到告知义务。患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者:根据您的请求，我室拟为您

5、进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出：1•静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。2.患者自带药品的质量在以下情况可能岀现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销

6、售过程中；（2）患者购买后存储过程屮；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。虽然患者已提供医院输液证或药品购买发票，但药品因以上情况依然会岀现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。3.自带药品为青霉素类、头抱类药品的，虽己做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后出现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并建议到医院住院输液治疗观察，患者仍坚持要求在我室输液治疗者，如出现任何后果本室可

7、有条件地免责。4•输液治疗屮必须服从医护的安排：不得私口调节速度，青霉素类、头抱类、甲硝卩坐等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。否则后果自负！因以上诸多原因，本卫生室原则上不接受为病人静脉输液、肌注自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有上级公立医院的病丿力、注射单（治疗单）及购药发票，同时患者及家属承诺该药来源合法并自愿承担使用该药的后果，双方签署书面协议,本卫生室只负责在使用中的操作安全，如因患者本人因素（如过敏性体质、不尊医嘱等）及口带药品的问题出现不良反应，本

8、卫牛室可有条件地免责。签署书面协议后方可进行静脉输液、肌注治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。本《自带药品输液、注射知情同意协议书》是本室与患者及其家属在平