各类所得扣报缴资料更正注销申请书空白

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1、受理編號號受日年月日扣費類別□62獎金投保單位代號（獎金必填）□63兼職所得□65執行業務收入66股利□67利息□68租金收入給付期間月至月年年更正前已做慰金額（A）更正彳缴總鈿（B）申請退費金額（C）（CHAXB）核退金額（健保署填列）元全民健康保險補充保險費退費申請書（扣費單位專用）填表日期年月日勾選轉帳者，請將可清晰辨識的存簿封面影本浮貼於此處一、申請扣費單位/扣費義務人如有積欠同一單位同扣費義務人補充保險費或滯納金將優先償抵。二、退費經償抵欠費後，如尚有餘額，並有下列欠費項目，同意退費金額償抵（非必填）：可

2、複選，請以1、2、3、4標示優先償抵順序□同一扣費單位之補充保險費欠費□同一扣費義務人之補充保險費欠費□同一扣費義務人之個人欠費□其它，請填寫償抵之單位代號或個人身分證：。三、退費經償抵欠費後，如尚有餘額，請勾選退費方式：退費方式(單選)1•□開立支票，並郵寄至上列通訊地址。2.□匯入金厳機構存簿帳戶（帳戶戶名須為扣費單位名稱，且限本署委託代收代扣補充保險費之15家金融機構,請見下頁填表說明三）：銀行代號帳號金融機構存款帳號（分行別、科目、編號、檢查號碼）金触機構名稱：銀行分行存簿之銀行代號及帳號，請分別由左至右填

3、寫完整，位數不足者，不須補零。3•□匯入郵局存簿帳戶（帳戶戶名須為扣費單位名稱）：局號：亡I亡］亡］□□口_□帳號：□□□□□□_□含檢號不足七位者，請在左邊補零。4•□匯入目前已約定轉帳繳納健保費帳戶。（帳戶戶名須為扣費單位名稱且限本署委託代收代扣補充保險費之15家金融機構，請見下頁填表說明三）複核人員簽章舲使承辦人撃用簽章填表說明一、扣費單位申請退費原因代碼'所得（收入）類別代碼及各項退費應備證明文件:費因碼退原代申請退費原因所得類別檢附證明文件1不具投保資格或喪失投保資格者（-）62累計逾當月投保金額4倍之獎

4、金（二）63非所屬投保罩位給付之薪資所得（三）65、執行業務收入（四）66股利所得（五）67利息所得（六）68租金收入1.扣費證明2.非本國人檢附護照影本、已除籍之本國人檢附最近3個月內戶籍證明文件。5屬全民健康保險第5類低收入戶保險對象1.扣費證明2.所得給付期間社政機關核定有效期限內之低收入戶證明文件。6第2類被保險人63非所屬投保單位給付之薪資所得所得給付期間職業工會出具的在保證明或繳費證明。7專門職業及技術人員自行執業者或自營作業且在職業工會加保者（以執行業務所得為投保金額）65執行業務收入1.扣費證明2.

5、所得給付期間：乩以專門職業技術人員身分參加健保者:投保單位出具的在保證明。b.在工會投保者：職業工會出具的在保證明或繳費證明。D中低收入戶限給付日期104/1/1之後且單次給付来達基本工資者：（一）65執行變務址入（二）66股利所得（三）67利息所得（四）68租金收入1.扣費證明2.所得給付期間社政機關核定有效期限內之中低收入戶證明文件。E符合健保法第一百條所定之經濟困難者1•扣費證明2.所得給付期間保險人出具有效期限內之經濟困難者證明文件。F中低收入老人1.扣費證明2.所得給付期間社政機關開立之審核資格核定函。G

6、領取身心障礙者生活補助費者K接受生活扶助之弱勢兒童與少年J特殊境遇家庭之受扶助者L未達基本工資（103/9/1以後給付）63非所屬投保單位給付之薪資所得扣費證明T其他（含獎金誤列、計算錯誤或投保金額低報等溢繳情形）（一）62累計逾當月投保金額4倍之獎金（二）63非所屬投保單位給付之薪資所得（三）65執行業務收入（四）66股利所得（五）67利息所得（六）68租金收入1.扣費證明2.第（四）項至第（六）項：付款收據影本、現金帳影本、費用帳影本及其他可茲證明實際所得領取之文件（擇一）；第（六）項，另檢附契約書影本。二、申

7、請退費請填寫退費清冊或製成媒體檔連同申請書一併交付本署（退費清冊及媒體格式詳附件）。臺北富邦商業銀行華南商業銀行中國信託商業銀行合作金庫銀行兆豐國際商業銀行臺灣土地銀行臺灣中小企業銀行安泰商業銀行中華郵政公司日盛商業銀行彰化商業銀行玉山銀行臺灣銀行第一商業銀行高雄銀行三、本署委託代收代扣補充保險費之15家金融機構如下：全民健康保險補充保險費退費清冊（扣費單位）附件'7—筆數欄位名稱'712345678所得（收入）類別代碼申請退費原因代碼所得給付日期（年月日）所得人身分證號原申報扣費明細編號（尚未申報者免填）更正前所

8、得（收入）給付金額更正後所得（收入）給付金額更正前扣繳補充保險費金額更正後扣繳補充保險費金額更正前扣費當月投保金額（獎金填寫）更正後扣費當月投保金額（獎金填寫）更正前同年度累計獎金金額（獎金填寫）更正後同年度累計獎金金額（獎金填寫）更正前已列入投保金額計算保險費之股利金額（股利填寫）更正後已列入投保金額計算保險費之股利金額（股利填寫）各類所得（收入）扣繳補充