110825_上海社区公益创投项目申请书

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1、编号2011年上海社区公益创投项目申请书项目名称:屮请机构:2011年月H填写前请认真阅读申请书填写指南一、项目基本信息项冃名称项冃周期项冃实施地点项目受益人数项目总预算(人民币:元)项目领域□为老服务□助残服务□青少年服务□帮因服务申请机构名称登记证书发证机关民政注册号项目概述(概述项目针对的问题,以及计划通过何种方式达到什么目标。300字以内)项目联系人信息姓名及职务电子邮件办公电话手机通讯地址二、申请机构详细信息1、申请机构信息机构基本情况(300字以内)成立时间、地点、业务范围、主要资金來

2、源、机构愿景与使命等:执行过的同类项冃项hl名称起止时间资助方资助总额(元)备注机构负责人信息姓名及职务联系电话电了邮箱2、本项目主要合作机构信息合作机构基本情况(300字以内)成立时间、地点、业务范围、业绩记录:合作历史(200字以内)合作时间、内容和方式:合作机构联系人信息姓名及职务联系电话电了邮箱三、项目详细信息1、项目背景需求分析(800字以内)说明项目针对的问题,分析其产生的背景和原因,以及问题存在的广泛性和需求的迫切性;介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织(或木项冃)可以介入的途径或

3、方式。受益群体描述(400字以内)要求清晰界定本项目可以服务到的人群,并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。社区接纳程度(300字以内)项目实施地所在社区、项目将要服务的人群对项目的接纳或认可程度。2、项目方案项目目标(50字以内)预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现:项目的成功指标项目的成功指标(从哪些方面考察项冃冃标得以实现?主要为可量化的、具体的指标):预计项目实施后该指标达到的水平(尽量提供数据)信息/资料來源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里

4、获得这些信息/资料?):项目实施计划计划开展的活动活动时间活动内容活动:****活动冃的:活动形式:活动地点:参与人员及人数/每次(服务对象、志愿者、社工、专家等):活动频次:活动二:****活动目的:活动形式:活动地点:参与人员及人数/每次(服务对象、志愿者、社工、专家等):活动频次:活动三:活动目的:活动形式:活动地点:参与人员及人数/每次(服务对象、志愿者、社工、专家等):活动频次:活动次数总计:风险分析及应对预案(400字以内)分析项冃执行中可能遇到的风险及如何应对:项目创新性(300字以

5、内)分析木项目与同类项目的区别及木项目的独特意义:项目可持续性(300字以内)分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式;以及创投支持结束后,项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性。3、项目团队介绍项目负责人信息姓名性别年龄职务学历及专业办公电话手机邮箱专业资质实施同类项冃的经历(200字以内)机构内部参与本项目团队的成员信息姓名及职务性别年龄学历及专业项冃分丄联系电话外部支持团队信息姓名及职务性别年龄学历及专业专业资质项目分工项目沟通机制(300字以内)项目团队将建立何利胸通机制以保证项

6、目的实施。4、项目预算(见附件EXCEL表)补充材料:◊止式在民政局登记注册文件的复印件/扫描件(必须)。◊上年的年度报告或工作总结,须加盖公章。◊经过审计的上一年度的财务报告,须加盖公章。如未经审计,请提供上年度公开发布的财务报告,须加盖公章。◊地方党政部门、知名人士、知名专家、大学、研究机构、其他社会组织等的推荐函。◊其他可证明资质的材料。

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