脑疝的形成与急救处理临床实例研究

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1、入院记录姓名：曾永秀籍贯:性别：女性部职别：年龄：58岁入院日期:婚否：采取日期:民族：完成时间:陈述者：永久地址:可靠程度：可靠临时地址:主诉：突发意识昏迷4小吋。现病史：患者有十余年的高血压病史，一直口服“依那普利”等降压药，血压控制尚可。最近儿天患者诉头晕，于2004/3/12早上8点左右被患者家属发现昏迷在床，呼之不应，口吐白沫，大小便失禁。即送往我院急诊科，紧急行头颅CT检查示：左侧基底节区及颛顶部出血及血肿，中线结构明显向右侧移位，血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。查体示：深昏迷，双侧瞳孔固定，约4mm,对光反射消失。予以吸氧、脱水等处理

2、，急请我科会诊，以“高血压脑出血”收入科，拟急诊手术处理。既往史：有高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等传染病史，无明确的食物及药物过敏史，预防接种史不详，无输血及血制品史。个人史：出生于原籍，退休人员，无疫区疫水毒物接触史。家族史：否认家族遗传病史。体格检查体温36°C,脉搏66次/rain,呼吸21次/min,血压150/85mmHgo皮肤及淋巴结：皮获巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头颅无畸形，颈对称，未见颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。胸部右胸部皮肤可见一10*10cm大小的疤痕组织，胸丿郭无畸形，未干湿罗音。心率66次/分心律齐，

3、各瓣膜区未闻及杂音。腹部肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形。肛门及外生殖器：无异常发现。神经系统检查一、意识：深昏迷语言：不能检查智力：不能检查精神状况：不能检查二、颅神经I嗅神经：不能检查II视神经：不能检查III、IV、VI、动眼、滑车、外展神经：不能检查瞳孔大小：右：5mm左：5mm形状：圆形瞳孔对光反应：直接：消失间接：消失调节反应：右：存在左：存在V、三叉神经：不能检查VII、面神经：不能检查WI、听神经：不能检查IX、X、舌咽、迷走神经：不能检查XI、副神经：不能检查刈、舌下神经:不能检查三、运动系统：肌

4、肉萎缩：无肌张力：正常肌力：0级余不能检查四、感觉系统：五、反射：（五）反射：（亢进不能检查左右腹壁消失消失肱二头肌+—肱二头肌+—膝腱+—跟腱1—活跃正常减弱消失）（病理反射：+--）Hoffmann's-一Babinski's--Gordon'sOppenheim's-一Chaddock's--%1.脑膜刺激征：项强：无Kernig^--六、植物神经系统：皮肤无多汗少汗，大小便正常。七、辅助检查:头颅CT检查示：左侧基底节区及颗顶部出血及血肿，中线结构明显向右侧移位，血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。八、神经系统检查小结：深昏迷，双侧瞳孔固定，约

5、4mm,对光反射消失，颈软，四肢无自主活动，病理征未引出。最后诊断：左侧基底节区脑出血脑疝形成初步诊断：左侧基底节区脑出血脑疝形成高血压病，III期，极高危高血压病，III期，极高危主治医师签名：吴南经治医师签名：储卫华2004/03/122004/03/1212：50病程记录首次病程记录患者曾永秀，女，58岁，因“突发意识昏迷4小时”于2004/03/12入院，病史特点如下：1.患者老年女性，起病急，病程短；2.者有十余年的高血压病史，一直口服“依那普利”等降压药，血压控制尚可。最近几天患者诉头晕，于2004/3/12早上8点左右被患者家属发现昏迷在床，

6、呼之不应，口吐白沫，大小便失禁。3.查体：深昏迷，双侧瞳孔固定，约5mm,对光反射消失，颈软，四肢无自主活动，病理征未引岀。4.头颅CT检查示：左侧基底节区及颍顶部出血及血肿，中线结构明显向右侧移位，血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。初步诊断：1.左侧基底节区脑出血脑疝形成；2.高血压病，III期，极高危：诊断依据：1患者老年女性，起病急，病程短；2.既往有十余年的高血压病史；3.2004/3/12早上8点左右被患者家属发现昏迷在床，呼之不应，口吐白沫，大小便失禁；4.查体：深昏迷，双侧瞳孔固定，约5mm,对光反射消失，颈软，四肢无自主活动，病理征未

7、引出。5.头颅CT检查示：左侧基底节区及颍顶部出.血及.血肿，屮线结构明显向右侧移位，.血肿破入左侧侧脑室内及第三、第四脑室内。诊疗计划：1.急查凝血、肾功、血常规；2.立即做好术前准备；3.急诊手术。储卫华2004/3/12张礼均住院总医师查房记录张礼均住院总医师听取病史汇报及阅片Z后指示：患者诊断明确，目前已经双侧瞳孔固定，对光反射消失，提示脑疝己经形成，患者家屈表示不放弃一切救活的希望，立即完善术前准备，急诊行脑内血肿清除术及去骨瓣减压术。遵嘱执行。2004/3/12术前小结诊断：1.左侧基底节区脑出血脑疝形成；2.高血压病，III期，极高危诊断依据

8、：1患者老年女性，起病急，病程短；2.既往有十余年的高血压病史；3